降壓、降糖、降膽固醇與抗血小板治療最新進展要點彙總

首先強調一個問題:我國現行指南是指導我國臨床實踐的唯一準則,國外指南僅供參考、借鑑與討論,不能直接運用於我國臨床實踐。

近來,歐美國家更新並頒佈的最新指南,對於降壓、降糖、降膽固醇與抗血小板治療提出了新的推薦建議,擇其要點簡要介紹如下:

1. 血壓控制目標。基於SPRINT研究與BPLTTC最新薈萃分析結論,2021版歐洲心血管病預防指南建議:1)首先將所有高血壓患者的血壓控制在<140/90 mmHg,然後根據患者具體情況決定是否進行更嚴格的血壓控制;2)推薦多數18-69歲的患者將收縮壓控制在120-130 mmHg之間;3)對於正在接受降壓藥物治療的≥70歲的高血壓患者,推薦收縮壓控制目標為<140 mmHg,若能耐受建議降至<130 mmHg;4)所有高血壓患者的舒張壓目標值均為<80 mmHg。不久前揭曉的STEP研究證實將60-79歲老年高血壓患者收縮壓控制在<130 mmHg可以更多獲益,為老年高血壓患者血壓控制目標提供了新的有力證據。

2. 降膽固醇目標值。基於關於PCSK-9抑制劑所完成的多項研究結果以及其他相關證據,2021版歐洲心血管病預防指南建議:1)確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者,應將LDL-C降至<1.4mmol/L且較基線LDL-C降低50%以上;2)合併其他靶器官損害(如蛋白尿、視網膜病變、神經病變等)的2型糖尿病患者,將LDL-C較基線水平降低50%以上且LDL-C達到<1.4mmol/L;3)年齡≥40歲的2型糖尿病患者應將LDL-C降低≥50%且LDL-C<1.8mmol/L。由此可見新指南對更多的患者提出了更為嚴格的降膽固醇治療目標。

3. 一線降糖藥的選擇。基於近年來公佈的多項關於SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的臨床試驗,2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南以及2021年歐洲心血管病預防指南推薦:1)合併ASCVD或其他靶器官損害的2型糖尿病患者首選被臨床研究證實獲益的GLP-1激動劑或SGLT-2抑制劑;2)合併慢性腎病的2型糖尿病患者推薦首選SGLT-2抑制劑以改善患者心腎結局;3)合併射血分數減低心衰的患者首選SGLT-2抑制劑以減少因心衰住院或心血管死亡;4)不合並ASCVD、慢性腎病或心衰且腎功能允許的2型糖尿病患者,建議將二甲雙胍作為一線降糖藥物。這兩部權威指南的觀點,體現了由「以血糖達標為中心」向「以改善臨床預後為中心」的血糖管理理念的轉變。

4. 阿斯匹靈在ASCVD一級預防中的應用。10月12日,美國預防服務工作組(USPSTF)發佈最新聲明草案,提出:1)60歲及以上人群不應開始服用阿斯匹靈用於ASCVD的一級預防,因為新的證據表明,其潛在危害會抵消益處;2)針對心血管事件風險明顯增高的40-59歲個體,經過審慎評估、權衡利弊後,由臨床醫生與患者充分溝通、共同決定是否開始服用阿斯匹靈。由此可見,新指南對於未診斷ASCVD者應用阿斯匹靈進行一級預防提出了非常苛刻的要求,其依據主要是2018年所揭曉的3項大型臨床試驗(ASPREE、ASCEND、ARRIVE)。

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(河北省人民醫院 郭藝芳)

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