營養支持治療對腫瘤患者，特別是身處治療期的腫瘤患者來說意義重大。營養支持治療的最高目標是代謝調節、控制腫瘤、提高生活質量並延長患者生存時間，要實現這一目標，臨床中給予患者營養支持治療的時候應根據患者接受的治療方式不同而有所調整。
在上一期（點選此處查看上期文章）中，我們一起學習了手術治療、化學治療和放射治療三類患者的營養治療選擇。本期我們一起來學習接受介入治療、靶向治療和免疫治療三類療法的患者的營養治療選擇。
介入治療
腫瘤介入治療是在20世紀80年代發展起來的新興抗腫瘤治療方法，包括動脈化療栓塞、向臟器植入支架等操作，因其微創、安全、有效等優點，目前已是腫瘤治療的重要方法之一。眾所周知，腫瘤組織存在明顯的能量-營養素代謝異常，同時病灶局部存在佔位壓迫作用，加之抗腫瘤治療（包含腫瘤介入治療）的副作用，營養不良及代謝紊亂在惡性腫瘤患者中發生率較高，致使約40%~80%的腫瘤患者存在不同程度的營養不良及代謝紊亂¹。而腫瘤患者的不佳營養代謝狀況除了直接影響生存質量外，還與腫瘤介入治療的效果和不良反應直接相關。這樣的狀態既增加了介入治療相關不良反應的發生率，又降低了介入治療的療效。因此，抗腫瘤綜合治療需要重視患者遠期生存，並關注患者的生存質量及營養代謝狀態。
介入治療目前是不可手術切除肝癌等非手術適應症腫瘤的主要替代治療方法。在實施肝動脈介入化療等治療前，原發性肝癌患者均普遍存在營養不良風險甚至已經處於營養不良的狀態，對於此類患者，《中國腫瘤患者膳食營養白皮書》認為，術前應鼓勵能正常進食但不能滿足日常能量需要的患者接受口服醫學食品的營養干預等腸內營養治療。同時，由於介入治療通常僅需局部麻醉，為了避免患者過早進入分解代謝狀態，不推薦術前長時間禁食，禁食時間一般推薦為4~6小時¹。
在術後，患者通常會因化療藥物注射及栓塞而出現噁心、嘔吐、腹痛、發熱、肝功能損害、頑固性呃逆等不適症狀和體徵，導致熱量的攝入減少、消耗增加，進而加劇營養狀況惡化，嚴重影響患者身心。以原發性肝癌為例，研究提示，原發性肝癌患者介入治療後短時期內處於應激狀態，存在糖利用障礙和負氮平衡，患者存在明顯的營養不良和免疫功能低下等不良反應，營養代謝治療可以有效緩解肝癌患者此時的負氮平衡等代謝紊亂的狀態，為機體良好的營養狀況提供支持。對於射頻消融治療或動脈化療栓塞治療後的肝癌患者，夜間加餐或長期應用富含支鏈氨基酸的營養製劑可以有效促進肝功能恢復，維持患者的營養水平¹。
靶向治療
隨著腫瘤細胞學及分子生物學的發展，腫瘤的靶向治療已經成為繼手術和放化療後的惡性腫瘤治療新模式。靶向治療是以腫瘤細胞過度表達的一些標誌性分子為靶點，通過干預腫瘤細胞增殖、干擾細胞週期、誘導腫瘤細胞分化、抑制腫瘤細胞轉移、誘導腫瘤細胞凋亡及抑制腫瘤血管生成等環節，達到抑制腫瘤生長或殺傷腫瘤細胞的目的。靶向藥物治療相對傳統治療更為高效低毒，也為放化療效果不理想及失去手術機會的患者提供了新的治療選擇。對於伴營養不良或營養風險的腫瘤患者，營養狀況不佳會對機體產生不良影響，這一影響結合靶向藥物不良反應等因素，會嚴重影響患者的臨床預後，並降低患者對靶向治療的耐受性。例如，在靶向治療的過程中，體重減輕是較為常見的副作用²，有研究顯示，多激酶抑制劑會導致骨骼肌萎縮³，而對於胃腸道腫瘤和肺癌患者，體重的穩定與生存改善存在顯著相關性⁴⁻⁵。因此，需特別關注腫瘤患者靶向治療的營養支持治療。
一項針對非小細胞肺癌患者的回顧性分析顯示，治療前營養不良可能是非小細胞肺癌靶向治療預後不良的因素之一⁶，這可能與營養不良導致的代謝紊亂相關。另有研究顯示，肺癌的靶向治療可能影響腸道正常功能，加劇腸道菌群失調，造成惡性循環。因此，《中國腫瘤患者膳食營養白皮書》指出，肺癌患者接受EGFR-TKI治療期間應攝入充足的水分，避免辛辣刺激的食物，滿足機體100%需求量的蛋白質。飲食攝入不足的患者要積極進行人工營養干預，在專業營養師及醫師指導下進行營養支持治療，必要時可經口補充谷氨醯胺減輕腸道黏膜炎症，改善腹瀉症狀¹。而對於肝細胞癌患者，一項研究提示補充支鏈氨基酸可能在索拉非尼的靶向治療中發揮一定保護作用，可保持肝功能的儲備並改善患者的生存質量⁷。
《中國腫瘤患者膳食營養白皮書》在具體的膳食推薦中指出，當出現結膜炎、角膜炎和乾眼症等眼部不良反應時，患者可攝取富含維生素的蔬菜水果，以減緩症狀的發生；當使用抗血管生成類靶向藥物時，由於凝血機制受影響，患者出現心血管類疾病的風險較高，應當清淡飲食，避免高油高鹽，在攝入脂肪時應避免反式脂肪酸，應當儘量選擇深海魚類和堅果等富含不飽和脂肪酸的食物；在因使用表皮生長因子抑制劑類藥物而出現口腔黏膜炎和皮疹時，需多食用富含維生素的食物，如綠葉蔬菜和水果等。此外，靶向治療期間可為患者提供益生菌和谷氨醯胺等營養製劑以改善患者腸道微生態環境，助力患者增強抵抗力，減輕腸道炎症反應¹。
免疫治療
近年來，隨著腫瘤免疫相關理論研究的探索，免疫治療已成為重要的腫瘤治療手段。腫瘤免疫治療包括免疫檢查點抑制劑治療、過繼性免疫治療和腫瘤疫苗等，其中免疫檢查點抑制劑的應用為腫瘤治療帶來了革命性的變革。免疫治療的作用原理是通過激活患者自身的免疫功能來抑制腫瘤細胞增殖並將其殺滅，其免疫應答機制與宿主免疫基因、腫瘤細胞的特性及腫瘤微環境有密切關係，且需要荷瘤機體具備一定的免疫功能，而支撐後者的物質基礎就是良好的營養狀況¹。
據統計，我國約58%左右的腫瘤患者存在中重度營養不良，對於準備接受抗腫瘤免疫治療的患者來說，實施有效的營養代謝治療，提高患者營養及體能狀況，對於保證免疫應答反應具有一定的水平、提高免疫治療的療效及減少相關不良反應非常必要。
目前的研究提示，腸道菌群在維持腸屏障完整性、保護機體免疫平衡中扮演重要角色，腸道一旦發生微生態失衡，患者極易出現黏膜通透性增加、機體感染、過度炎症反應以及T細胞亞群失衡等連鎖反應，進而破壞機體免疫系統的穩定和平衡。基於腸道菌群對腫瘤免疫的重要影響，菌群調節治療有望作為腫瘤免疫治療的輔助治療來增強免疫治療的療效，其作用機制大多與Toll樣受體的激活、T細胞分化的調節、炎症因子的水平變化有關。現有的研究顯示，可增強免疫治療療效的菌群包括雙歧桿菌、Akk菌、瘤胃菌科、產氣柯林斯菌、屎腸球菌、大腸埃希菌和擬桿菌屬等¹。
在維持腸道微生態平衡的前提下，臨床中可為腫瘤患者補充與腫瘤免疫相關的功能菌株及相關產物，從而提高特定腫瘤對免疫治療的敏感性，進行以免疫調節為目的的腸道菌群干預，具體的干預方式包括飲食調節、使用益生菌和益生元、菌群移植及使用抗生素等。
近年的幾項研究顯示，BMI指數與免疫治療的療效呈正相關，這提示肥胖可能是免疫治療的療效預測因子之一，但其具體作用機制目前尚不明確¹。儘管研究提示其與免疫治療的療效呈正相關，但肥胖同樣與多種腫瘤及代謝疾病的發生發展相關，因此其對腫瘤治療結局的影響較為複雜，尚需後續研究做進一步評估，以權衡臨床中肥胖因素在患者免疫治療全因預後中的影響利弊。
小結
在精準治療理念和臨床關懷越來越完善的今天，介入治療、靶向治療和免疫治療等療效較優且對患者機體影響較小的療法已經越來越受到臨床的重視與肯定，而在新療法璀璨奪目的背後，營養治療的支持作用不容小覷。在臨床中，無論患者接受的是手術、化療、放療治療，還是介入、靶向、免疫治療，醫生均應遵守規範做好患者的營養風險篩查和營養狀態評估，合理實施營養代謝治療，以期提高療效和治療耐受性，為患者的預後改善奠定堅實的營養基礎。
參考文獻：
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