多數人應該把血壓控制在130/80 mmHg以下!

「雖然高血壓可能對某些器官產生危害,但人體是一個有機的整體,血壓升高可能是機體的一種代償性反應,降低血壓可能對腎臟產生不良影響」。「血壓之所以升高,是因為人體需要更高水平的血壓。我們既不應降低血壓,也不應試圖阻止血壓的代償性升高」——Cunningham. California State Journal of Medicine 1912;10:303-305

現在很多人看來,這段出於百餘年前的論述近乎荒唐,但此觀點曾在相當長的歷史時期內佔據著血壓管理的主導地位。即便今日,仍有很多醫生對降壓治療(特別是老年高血壓患者)持有非常保守的態度,擔心較低的血壓水平會對高血壓患者產生不利影響。

然而,簡單梳理2015年SPRINT研究揭曉以來的相關證據,可以發現我們到了重新審視血壓管理策略的時候了。在SPRINT研究中,與以收縮壓<140 mmHg為目標的常規降壓治療組相比,以收縮壓<120 mmHg為目標的強化降壓治療組患者獲益顯著,導致該研究提前終止。在2014年JNC 8更為寬鬆的血壓管理理念剛剛提出之際,SPRINT研究無疑是一枚重磅炸彈。在嘈雜的爭議聲中,2017年美國修訂高血壓指南,將高血壓的診斷標準下調為≥130/80 mmHg,各類患者的血壓控制目標也隨之下調。正是SPRINT研究結果與2017年美國高血壓指南的更新,揭開了強化降壓治療的序幕。

2020年ESC年會期間公佈的BPLTTC薈萃分析結果,對強化降壓治療理念起到了強力助推作用。該分析結果表明,無論是否合併心血管疾病,無論收縮壓低於120 mmHg(不低於115 mmHg)還是高於170 mmHg只要將收縮壓降低5 mmHg,不良心血管事件風險均可降低約10%,卒中、冠心病、心衰與心血管死亡風險分別降低13%、7%、14%與5%。這一結果使得更多的學者認為應該更為嚴格的控制血壓水平。

在臨床上,醫生對於強化降壓的顧慮主要存在於老年高血壓患者這一特殊群體。然而,SPRINT研究預設的≥75歲亞組分析顯示,老年人接受強化降壓治療獲益幅度更大(HR 0.65,而<75歲組HR為0.79),這一結果強烈挑戰著人們對老年人強化降壓的傳統認知。然而迄今為止,除美國與加拿大指南外,其他具有影響力的國際指南依然對老年人的降壓目標值保持著較為保守的態度,但日前剛剛更新的2021版ESC心血管病預防臨床實踐指南卻是一個例外。

眾所周知,與美國指南相比,歐洲指南在降壓治療方面一度持有較為保守的態度。受新研究證據的影響,本次更新的2021版心血管病預防指南也展現出了更為積極的態度。該指南建議首先將所有高血壓患者的血壓控制在<140/90 mmHg,然後根據患者具體情況決定是否進行更嚴格的血壓控制。推薦多數18-69歲的高血壓患者將收縮壓控制在120-130 mmHg之間。對於正在接受降壓藥物治療的≥70歲的高血壓患者,推薦收縮壓控制目標為<140 mmHg,若能耐受建議降至<130 mmHg。所有高血壓患者的舒張壓目標值均為<80 mmHg。由此可見,新指南比2018版歐洲高血壓防治指南對血壓控制目標做出了更為嚴格的推薦(後者建議≥65歲老年人血壓不低於130/70 mmHg),這與美國指南的觀點更加趨於一致。

數天前,LANCET雜誌發表了以BPLTTC薈萃分析所納入研究為基礎的再分析結果,探討了不同年齡組高血壓患者積極降壓的獲益情況(原文參見:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8)。本次分析對受試者基線年齡進行重新分組,分為<55歲、55-64歲、65-74歲、75-84歲、≥85歲共5個組別。同時,以10 mmHg為級差將收縮壓分為<120 mmHg、120-129 mmHg、130-139 mmHg、140/149 mmHg、150-159 mmHg、160-169 mmHg以及≥170 mmHg,共7組;將舒張壓分為<70 mmHg、70-79 mmHg、80-89 mmHg、90-99 mmHg、100-109 mmHg以及≥110 mmHg,共6組。結果顯示,從<55歲組到≥85歲組共5組患者中,發生心血管事件的HR(95% CI)依次為0·82 (95% CI 0·76–0·88)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·87–0·96)、0·99 (0·87–1·12,校正P-interaction=0·050)。以3 mmHg為級差對舒張壓進行分析也有類似發現。不同年齡組主要不良心血管事件絕對風險的下降有所差異,在年齡較大組其絕對風險降低幅度更為顯著。與此同時,本次分析未發現不良反應發生率與基線血壓水平以及基線年齡有關。作者結論認為,老年人應用降壓藥物治療同樣安全有效,沒有證據顯示不同基線收縮壓或舒張壓水平(低至120/70 mmHg)的老年患者在降壓預防主要不良心血管事件的療效方面存在差異。為更為有效地減少高血壓相關不良事件風險,作者認為在降壓治療指南中不應根據不同年齡設定各異的血壓控制目標。

在2021年ESC年會上公佈的以我國人群為基礎的老年高血壓患者強化降壓治療試驗STEP研究再次引起廣泛關注。該研究旨在探討與常規血壓控制目標(<150 mmHg)相比,更為嚴格的血壓控制(<130 mmHg)對60-80歲高血壓患者能否更為有效地降低心血管事件風險。該研究共納入約8511例無缺血性或出血性卒中病史的高血壓患者,其基線收縮壓水平為140-190 mmHg。將其隨機分為兩組,強化降壓組血壓控制目標為收縮壓110-130 mmHg,標準降壓組收縮壓控制目標為130-150 mmHg。中位數隨訪時間3.34年後結果顯示,強化治療可使主要複合終點風險顯著降低26%。強化治療組的次要終點包括卒中(HR,0.67;95% CI,0.47~0.97)、急性冠脈綜合徵(HR,0.67;95% CI,0.47~0.94)、急性失代償性心力衰竭(HR,0.27;95% CI,0.08~0.98)的風險也顯著降低。但兩組在心血管死亡率(HR,0.72;95% CI,0.39~1.32)及全因死亡率(HR, 1.11;95% CI,0.78~1.56)方面無顯著差異。兩組患者發生安全性和腎臟結局終點的風險無顯著差異,但強化降壓組患者發生低血壓的風險略高。STEP研究對我國高血壓防治、特別是老年高血壓患者降壓策略的制定具有重要意義。

綜觀近年來關於強化降壓與臨床結局的相關研究證據,我們可以認為,對於高血壓患者應該採取更為積極、更為嚴格的管理策略,無論年齡如何、無論是否合併心血管疾病。在不需要太多種藥物、太大劑量和太複雜治療方案的前提下,只要患者能夠耐受,<130/80 mmHg應該作為大多數高血壓患者(含老年患者)的血壓控制目標老年患者在降壓藥物劑量調整時要更為緩慢,不能急於求成,以免因為患者不耐受降壓強度的增加而影響血壓達標。此外,考慮到臨床實踐中與隨機化臨床試驗中的患者管理背景存在一定差異,對於血壓水平較低的患者應加強監測,及時發現可能存在的不良反應並作出相應處理。

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