EAU 2023丨董強教授:積極探索,精準治療——ADT的個體化使用和管理

編者按

雄激素剝奪治療(ADT)可提高晚期前列腺癌患者的生存獲益,是前列腺癌治療的基石。前列腺癌具有異質性,了解不同患者的特徵,有助於進行患者分層,對患者進行精準治療。2023年歐洲泌尿外科學會(EAU)年會報道了ADT治療中患者分層和個體化管理的研究內容,本期「益腺學院」特邀四川大華西醫院泌尿外科董強教授,對相關進展進行解讀,並分享其專業見解。

董強

董強

教授

泌尿外科主任醫師/教授 博士研究生導師

四川大學華西醫院泌尿外科主任

四川大學華西醫院泌尿外科研究所泌尿男科研究室主任

香港中文大學外科曹光彪客座教授

四川省學術和技術帶頭人

第四屆「國之名醫·優秀風範」獲得者

中華醫學會男科分會常委

中華醫學會男科分會前列腺學組副組長

中華醫學會泌尿外科分會男科學組副組長

中華醫學會泌尿外科分會國際交流委員會委員

中國醫師協會男科醫師分會常委

中國醫師協會男科醫師分會前列腺健康諮詢與管理專家委員會委員

中國泌尿男科醫學技術與裝備創新聯盟委員

亞洲男科學會常委

亞洲男科學會疾病指南編寫委員會委員

四川省醫學會男科專委會候任主任委員與青年委員會主任委員

四川省醫學會泌尿外科專委會微創泌尿外科專業學組委員

四川省醫師協會日間手術醫師專委會常委

A1120- 確定根治性前列腺切除術後生化復發且68Ga-PSMA PET/CT陽性的患者接受轉移灶導向治療時聯合ADT的最佳人群[1]

研究背景

轉移灶導向治療(MDT)是PSMA-PET掃描發現臨床復發的前列腺癌患者的一種治療選擇。然而,關於聯合雄激素剝奪治療(ADT)的保護作用的證據很少。基於這一未被滿足的需求,本研究旨在確定最適合接受MDT聯合ADT的生化復發(BCR)且PSMA-PET陽性的患者。

研究方法

納入2016至2022年間單中心361例接受根治性前列腺切除術(RP)後經68Ga-PSMA PET/CT評估的BCR患者。在PSMA PET陽性的患者(n=226)中,109例僅接受MDT,MDT包括對陽性位點(淋巴結、骨、內臟)的立體定向消融放射治療。主要結局為臨床復發(CR),定義為隨訪期內PSMA PET檢測到任意新轉移灶。為確定最適合ADT聯合治療的患者,採用回顧樹分析預測3年CR率,根據轉移灶位置(盆腔vs非盆腔淋巴結或遠處轉移)和PSMA位點數量對患者進行風險分層,最後採用Kaplan-Meier和Cox迴歸分析評估ADT對不同風險組CR的影響。

研究結果

在109例患者中,71例(65%)聯合了ADT。總體而言,共37例患者發生CR;Kaplan-Meier分析顯示,3年無CR生存率為56%。Cox分析顯示,ADT與更佳的CR率有關(HR 0.47;P=0.039)。迴歸樹分析確定了三個風險組,區分準確度良好(c-index=78%)。分層後,僅2組患者從ADT治療中獲益:盆腔淋巴結位點>1的患者(HR 0.06;P=0.002);以及存在遠處轉移位點(無論是非區域淋巴結還是肺或骨轉移)的患者,(HR 0.24;P=0.03),詳見圖1。

圖1 不同風險分組患者聯合ADT的獲益情況

結論

在接受MDT的PSMA PET陽性的BCR患者中,聯合ADT是否獲益與PSMA PET的結果高度相關。僅一個盆腔淋巴結位點的患者可僅接受MDT,而位點>1或存在遠處轉移的患者則是接受MDT聯合ADT的理想人群。

董強教授點評:

隨著PSMA-PET檢測技術的發展,對術後復發患者轉移灶的局部治療成為近年來的研究熱點,而是否需要同時使用ADT尚需探索。這項研究的核心在於評估接受MDT的PSMA PET陽性的BCR患者是否需要聯用ADT治療。研究對患者的陽性淋巴結狀態進行分層,發現僅有1處盆腔淋巴結陽性的患者從MDT聯合ADT治療中的獲益較少;而盆腔陽性淋巴結>1處或存在遠處轉移的患者,則是MDT聯合ADT治療的理想人群。基於以上研究結果,我們需要更精準的篩選患者人群,在給患者帶來更好的臨床獲益的同時節約醫療成本。

A1115-在接受術後放療的pN1前列腺癌患者中探索聯合ADT的最佳個體化使用——大型、單中心病例系列的長期結果[2]

研究背景

ADT在淋巴結陽性前列腺癌患者的輔助放療(aRT)或挽救性放療(sRT)中的作用仍有爭議,因為隨機臨床試驗中pN1的患者比例非常有限。特別是基於淋巴結轉移負荷時,聯合ADT能否帶來更多獲益尚不明確。本研究旨在探索ADT與病理陽性淋巴結數量的相關性及其對生存的影響。

研究方法

分析1987年至2020年間單中心接受RP的8362例患者,納入其中710例BCR後接受aRT或sRT且存在淋巴結侵犯(LNI)的患者。研究終點為總死亡率。通過治療逆概率加權評分得出接受ADT的概率,所得權重用於Cox迴歸模型的傾向調整,並在進一步調整年齡、RT類型、不良病理特徵和陽性淋巴結數量後評估ADT對總死亡率的影響。採用互動作用檢驗了ADT和陽性淋巴結數量對總死亡率的影響的關係,以Lowess分析展示。

研究結果

在710例患者中,578例(81%)接受aRT,132例(19%)接受sRT,共559例(78%)接受了ADT。在116個月的中位隨訪時間中,共112例患者死亡,10年總生存率為82%。Cox分析顯示,ADT的使用與總死亡率風險降低有關(HR 0.61,P=0.048);較高的淋巴結轉移負荷與總死亡率風險增加有關(HR 1.02,P=0.008)。互動檢驗顯示,ADT的使用和陽性淋巴結數量間存在顯著的相互作用(P=0.038),詳見表1。

表1 多變數Cox迴歸分析預測總死亡率

表1 多變數Cox迴歸分析預測總死亡率

Lowess分析顯示,對僅有1個陽性淋巴結的患者,ADT並未帶來生存獲益(ADT和無ADT的10年總死亡率分別為12%和10%)。相反,隨著淋巴結轉移負荷的增加,不使用ADT與總死亡率風險升高有關(陽性淋巴結數量為2-6的患者的10年總死亡率由14%升高至28%),而使用ADT時總死亡率穩定在12%左右,詳見圖2。

圖2 使用/不使用ADT時的10年總死亡率

結論

在接受aRT或sRT且有LNI的患者中,如患者僅有1個淋巴結轉移,可不同時使用ADT。相反,當患者淋巴結轉移負荷較高時,聯用ADT可為患者帶來顯著獲益。

董強教授點評:

由於RCT資料較缺乏,ADT在淋巴結陽性患者的術後輔助或挽救性放療中的作用仍有爭議。這項跨度三十餘年的長期隨訪研究評估了在接受aRT或sRT且有LNI的患者中,淋巴結轉移負荷對ADT療效的影響。研究表明淋巴結轉移負荷較高的患者從aRT/sRT聯合ADT治療中獲益更多。這項研究與前一項研究有著異曲同工之妙,也讓我們在臨床上更加精準的錨定患者人群,將淋巴結負荷作為臨床決策的依據,將醫療資源更好的用在刀刃上。

A1200-開始ADT治療的前列腺癌患者的門診管理系統骨健康篩查自動招募路徑[3]

研究背景

前列腺癌患者在開始ADT治療前建議進行骨健康篩查,然而ADT治療中骨密度的變化也是最容易被低估和忽視的問題之一。為簡化篩查流程,本研究在門診系統中建立了自動招募路徑,以期改善監測率。

研究方法

研究者在門診管理系統中設計了一個彈出式提醒窗口,每當前列腺癌患者被要求開始ADT治療,且一年內未接受雙能X線吸收法(DXA)檢查時,彈窗會提醒醫生是否為患者安排骨健康篩查。如果醫生選擇為患者安排檢查,將進行DXA、脊柱X射線、血清睪酮水平和其他實驗室監測指標的檢查及骨折風險評估工具(FRAX)評分,詳見圖3。本系統自2021年3月啟用。為評估自動招募系統的影響,回顧性分析了2000至2018年間接受ADT或雙側睪丸切除術的前列腺癌患者的DXA篩查和隨訪率。

圖3 自動招募系統流程
圖3 自動招募系統流程

圖3 自動招募系統流程

研究結果

回顧性分析了2000年至2018年間的3019例患者,其中286例(9.5%)曾接受DXA篩查,僅51例(1.9%)在ADT開始前後進行了DXA隨訪檢查。自動招募系統啟用後的2021年3月至2022年2月間,共732例患者符合納入標準,其中251例(34.3%)接受了DXA骨健康篩查。

此外,啟用自動招募系統亦提高了患者的監測和治療率,鈣補充劑和骨保護劑的使用得到顯著改善,詳見表2。

表2 自動招募系統使用前後患者骨保護劑和鈣補充劑的使用情況

結論

結論

接受ADT的前列腺癌患者的骨健康篩查仍是一項未被滿足的臨床需求。系統的便利性會影響醫生是否做出進行篩查的決定。此項門診管理系統的自動招募路徑可提醒醫生並有效提高患者的骨健康篩查率。

董強教授點評:

台灣學者採用新的門診患者管理系統提高了前列腺癌患者骨健康篩查、隨訪治療率,中國的泌尿外科醫師對前列腺癌患者確診後的骨健康也高度關注。我們知道,骨骼,尤其是脊柱和盆腔部位,本就是前列腺癌轉移的高發部位;同時內分泌治療也可能會增加前列腺癌患者骨骼事件風險,因此,我們對前列腺癌患者的骨骼狀況要進行全面的評估,既可以準確把握患者的狀況,也可以提高治療的安全性。而在患者管理方面,對於存在骨骼侵犯的患者,除了內分泌治療之外,還需要針對骨轉移灶進行治療,並告誡患者在行動過程中一定要小心,不要摔倒,這也是骨健康管理的重要組成部分。

華西醫院泌尿外科門診也一直對確診的前列腺癌患者進行骨健康全面篩查,例如全身骨掃描、高度懷疑的局部CT和磁共振檢查等等。台灣學者建立的門診管理系統也值得我們學習,可以進一步完善前列腺癌患者的骨健康管理,為前列腺癌的診治提供更多的幫助。

總結

前列腺癌的診療已進入精準醫學時代,而ADT仍是其中的基石方案。對患者進行精準分層和個體化管理,有助於全面把握患者的健康狀況,確保治療的安全性,提高療效和患者的生活質量,全面助力前列腺癌的診治。

參考文獻:

1. Mazzone E. et al. Identifying the optimal candidates for concomitant androgen-deprivation therapy among patients receiving metastasis-directed therapy for positive 68Ga-PSMA PET/CT for biochemical recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. 38th Annual EAU Congress. Abs1120.

2. Mazzone E. et al. Tailoring the optimal use of androgen-deprivation therapy concomitant to post-operative radiotherapy among men with pN1 prostate cancer. Long-term results of a large, single Institution series. 38th Annual EAU Congress. Abs1115.

3. Yang H-C. et al. Auto-recruit path for bone health screening of outpatient management system for patient with prostate cancer initiating androgen deprivation therapy. 38th Annual EAU Congress. Abs1200.

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審批號:DIP-CN-010885 有效期至:2024年3月19日

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