耳膜穿孔風波,身邊的兇手竟有這麼多

本文作者:江曉昱,卓正耳鼻喉科醫生

深夜,急診來了位年輕姑娘,說是一邊耳朵突然聽不清了,還聽到嗡嗡聲。當時作為值班醫生的我心想:「難道是年輕人壓力太大,突發性耳聾了?」

我戴上額鏡,一邊準備檢查,一邊在心裡盤著接下來的方案,鼓膜外觀沒事的話,再敲敲音叉;有問題的話,明天白天去門診完善聽力檢查……然而正在思考時,我詫異地發現,姑娘的鼓膜(俗稱「耳膜」)前下象限有個「裂隙狀的穿孔」,還滲出少許的血跡。

裂隙狀的穿孔示意圖

裂隙狀的穿孔示意圖

我問姑娘受過什麼外傷嗎?她說沒有。

於是我耐心解釋,「鼓膜有個穿孔,看起來像是外傷導致的,比如說不小心被別人打到或撞到耳朵,所以你會覺得耳朵聽不清。」

結果姑娘臉一紅,迅速瞥了一眼身旁的男友後低下頭。霎時間,我的正義感噌地就上來了。

這種情況最常見的原因是「掌摑傷」,我以為是碰到了一位正在遭受家暴的可憐姑娘。耳部受到掌擊、拳擊、撞擊時,耳道內的驟增的壓力可能導致鼓膜穿破。

我將她悄悄拉到一旁,鼓勵並安慰,姑娘終於囁嚅著說出真相——

其實,倆人十分恩愛,但工作忙見面少,這回是間隔數月後剛見面,情難自禁的男孩,對著女友的耳朵一陣親暱猛吸後,隨著「卟」地一聲……就來了這兒……

大家也沒猜中過程吧?

大家也沒猜中過程吧?

那麼門診中,這些承受不住濃烈愛意/暴力的耳膜,還有禁不住炎症感染折騰的鼓膜(常見於兒童),該怎麼治療呢?

鼓膜有多厚、位置有多深?

鼓膜是一片橢圓形半透明狀的薄膜,是中耳鼓室的外側壁,大小約8mmx9mm,厚0.1mm,位於耳道深處2.5~3.5cm處。

「醫生你也不確定它在哪嗎,差值1cm這麼大?」當然不是,每個人的耳道長短不同,鼓膜的位置也有些微差別,就像身高不同鞋碼也有差別。

有些人特別喜愛游泳,有些人則喜歡洗澡時對耳淋浴,還有些人喜歡頻繁掏耳朵,正因為有鼓膜的存在及其對外耳道、中耳的分隔,中耳才得以歲月靜好。

但鼓膜就像那層薄而不透的「窗戶紙」,直接的外傷,以及來自裡頭(中耳鼓室)或外頭(外耳道)過大的壓力、感染等因素,都可能導致穿孔。

我們來看幾類常見的穿孔原因。

穿通傷,鼓膜被「捅」破

穿通傷,鼓膜被「捅」破

用棉籤、耳勺、髮夾等硬物清理耳道時,用力過猛或過深,都可能直接「捅」破鼓膜。

通常自己是很難下得去手的,就怕你正沉浸在掏耳的舒適中時,有一位家人、朋友、路人路過,不小心正好撞在了你持械的那隻手,硬物滑入耳道深處,悲劇就電光火石般發生了。

悲劇就電光火石般發生了
悲劇就電光火石般發生了

曾經有一位年輕的父親,剛剛完成一天照顧生病娃的辛苦工作,正在沙發上閉目小憩時。一兩歲剛剛「滿血復活」的兒子,悄悄拿起旁邊桌上的水銀體溫計,本著極強的探索精神,將測量端伸進了爸爸的耳道,驚醒的爸爸本能地偏頭,一陣劇痛襲來,體溫計碎了……

當我們指著顳骨CT上那成片的高密度「亮點」告知這位年輕父親,這些都是體溫計穿破鼓膜並破碎後流入「鼓室」及「乳突」的水銀時,他的表情十分複雜。

左右滑動查看更多
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圖1:鼓室;圖2:乳突所在的位置

所以我們常常提醒家有小娃的家長,所有的細、小物品都要仔細檢查並安全收納,降低家庭成員受傷的風險。

鈍挫傷,鼓膜被「轟」破

開頭故事中,甜蜜愛情背後暗藏的「洶湧」就屬於這一類原因。生活中常見的強行憋住噴嚏、用力擤鼻,還有潛水時不恰當地操作、近距離的爆炸聲、巨響、嚴重顱腦外傷等等,也都是可能造成鼓膜穿孔的鈍挫傷。

前陣子熱播的《夢華錄》,男主角所遭受的「鍾刑」也是利用了近距離鐘聲所產生的巨大聲壓,把鼓膜「轟」傷。

這種鈍挫傷不但會導致鼓膜損傷,嚴重時甚至會損傷中耳聽小骨及內耳細胞。(所以震耳欲聾的聲音你不要聽)

感染,鼓膜被侵蝕

這應該是家長們耳熟能詳的原因了。導致鼓膜穿孔的感染多源於中耳,而不是外耳道。中耳的感染往往是鼻、咽部的感染,通過咽鼓管逆行而來。

兒童的咽鼓管更短更直

兒童的咽鼓管更短更直

這也是為什麼患者一提到耳痛、耳溢液、聽力下降等耳部症狀時,我們首先會問「最近有沒有感冒」的主要原因。

如果回答「沒有」,病變大概率在外耳。只要鼓膜完整,耳道進水、外耳道炎不太會直接導致中耳炎或者鼓膜穿孔。

慢性化膿性中耳炎

引起「鼓室積膿」

學齡前的寶寶,由於咽鼓管短、寬、直,容易在呼吸道感染後繼發中耳炎,也更容易迅速加重成「鼓室積膿」,增加穿孔的風險。隨著年齡增長,咽鼓管逐漸發育成熟,呼吸道感染後繼發中耳炎的概率大大降低。

慢性化膿性中耳炎
慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎

很多成年人體檢時被發現鼓膜穿孔,仔細詢問病史,通常可追溯至青少年,甚至嬰幼兒期。

中耳膽脂瘤

不常聽到但需警惕

還有一種不太常聽到的疾病「中耳膽脂瘤」,雖然稱為「瘤」,但其實是炎症的一種,可繼發於外傷、化膿性中耳炎、鼓膜內陷、醫源性損傷等,異常上皮不斷堆積,最終侵蝕鼓膜引起穿孔,甚至侵蝕中耳骨頭、內耳,嚴重者還可能引起腦膜炎、腦膿腫。

中耳膽脂瘤
中耳膽脂瘤

中耳膽脂瘤

鼓膜穿孔會有什麼感覺?

1.疼痛

1.疼痛

原本完整的膜破了口,不論原因如何,都應該會有疼痛,但受彼時彼境、痛閾等的影響,每個人的感受程度卻不一樣。

像剛剛提到的那對情侶,姑娘只覺得聽力下降和耳鳴,疼痛卻並不明顯。而急性化膿性中耳炎導致的鼓膜穿孔,通常耳痛在穿孔前到達頂峰。一旦穿孔,膿液流出,中耳壓力釋放,耳痛很快減輕。

穿孔有點像「鍋蓋揭開」

臨床上會遇到一些家長,不理解為什麼寶寶的耳痛已經緩解了,甚至也不發熱了,而我們的治療卻更為積極。事實上,如果不能有效抗感染,控制炎症,給鼓膜的穿孔癒合儘早營造好的環境,可能造成穿孔不愈,令中耳更長時間暴露在與外耳道直接相通的環境中,增加反覆感染的風險。

2.聽力下降

根據穿孔病因的不同,聽力下降的程度從輕度到重度不等。

3.耳鳴

外傷性穿孔所致的耳鳴通常持續時間較短,而中耳炎所致的耳鳴可能持續時間較久。

4.耳漏

可能是血液、膿液或清亮液體。

鼓膜穿孔可以自愈嗎?

得看穿孔的原因,一般來說:

  • 慢性炎症:所導致的鼓膜穿孔時間較長,自愈的可能性很小;

  • 急性炎症:所致的穿孔在通過恰當的藥物治療,感染控制後可逐漸癒合;

  • 外傷性穿孔(穿透傷、鈍挫傷):自愈可能性大,癒合時間各家報道略有差別,但一致的是90%以上的病例可在3個月內癒合。可參考下圖:

我見過癒合最快的是一位打拳擊的姑娘,在一次比賽中意外穿孔,傷後10天覆查時已經完全癒合了,如果不是她手上拿著受傷當天其他醫院做的耳內鏡檢查報告,我簡直不敢相信她的鼓膜曾經大穿孔過。(注:穿孔面積大於50%被定義為大穿孔)

在觀察期我們所要做的,就是儘可能

在觀察期我們所要做的,就是儘可能避免創面感染,比如游泳、沐浴時注意防水,非感染性穿孔避免使用滴耳液等,還要記住定期複查。

鼓膜穿孔沒能自愈怎麼辦?

若超過3個月穿孔仍然沒有癒合,而又排除了反覆感染等因素的影響,我們可以通過手術的方式修補鼓膜。說是「修補」,其實是為鼓膜生長提供合適的支架,常用的材料有耳垂脂肪、耳屏軟骨膜、軟骨、顳肌筋膜等。

所以並不是手術結束,鼓膜就立馬癒合,它還需要時間沿著支架慢慢生長。術後保持耳道乾燥、避免呼吸道感染、定期複查非常重要。

提起手術,大家或多或少會懼怕。

確實,在從前,由於中耳結構深在,大多耳部手術都需要先在耳後作切口,將耳廓向前翻起,再用顯微鏡暴露鼓膜、中耳鼓室等結構,處理病變、修補鼓膜。術後厚實的包紮、明顯的切口痕跡,甚至有瘢痕、耳廓麻木感、耳顱角增大(耳廓前傾)等不愉快的感受,嚇得人倒退三步。

而近些年來,隨著內窺鏡技術的迅猛發展,很多中耳疾病都可以在耳內鏡下,通過外耳道進行手術操作,切口變得隱蔽、術後恢復也更快。

科普的部分告一段落
科普的部分告一段落

科普的部分告一段落。

有句話叫做「捂住耳朵就不會有悲傷」,當別人想對你的耳朵「用力過猛」時,如果可以,請儘可能把耳朵捂住。

當然,炎症感染是「捂不住」的,不建議自行用滴耳液,更建議及時到耳鼻喉科就診。

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