每年體檢後,十個妹紙裡有八個是乳腺增生,還有子宮內膜增生的,於是議論一番:
A:「哎呀,我每次月經前咪咪疼得厲害,增生會是癌症不?
B:「別嚇自己,乳腺增生不用治,生完孩子就好了。」
還有人下班回到家,看見老爸因為前列腺增生,老是跑廁所,時不時還肚子疼,於是也擔心這樣下去癌變怎麼辦?
乳腺增生、子宮內膜增生、前列腺增生……一堆常見的增生性疾病,哪個是虛驚一場,哪個是癌前病變?這裡都來掰一掰。
01 子宮內膜增生[1-2]
某日門診,23歲的曉琳、58歲的雲阿姨,體檢時都查出「子宮內膜增厚」,來門診進一步檢查遇上了,就聊了兩句。B超單上,曉琳的子宮內膜厚度是10mm,雲阿姨的8mm。
醫生詳細問診後告訴曉玲沒啥事,下次月經乾淨後複查個B超就行。雲阿姨一聽曉玲「沒事」就問:「醫生,我也是子宮內膜增厚,既然沒事能不能給我退個號?等下還去接孫子。」
醫生看到B超單上寫的子宮內膜8mm,又詳細問診後說不能排除「子宮內膜癌」可能,建議診斷性刮宮,結果為「子宮內膜不典型性增生」。醫生告訴雲阿姨,診刮診斷為不典型增生有17%-52%的可能合併內膜癌,可能因沒刮到內膜癌病灶而漏掉。雲阿姨已絕經,建議手術切除子宮更保險。雲阿姨聽了醫生建議,做了「全子宮+雙附件切除」,術後病理檢查發現了內膜癌病灶。
啥是子宮內膜增生?
當子宮內膜變得太厚時,就會發生子宮內膜增生。子宮內膜增生有一定的癌變傾向,如果沒有進行適當治療,可能會發展成子宮內膜癌[1]。
病因
子宮內膜增生最常見的原因,是雌激素過多而沒有孕激素。如果沒有排卵,就不會產生孕激素(黃體酮),子宮內膜也不會脫落,就會繼續生長以響應雌激素。構成內層的細胞可能會聚集在一起,並可能變得異常。
何時發病?
子宮內膜增生一般發生在絕經後,當排卵停止並且不再產生黃體酮時。它也可能發生在圍絕經期,此時排卵可能不會定期發生。
下面是女性體內雌激素高但孕激素不夠的情況:
使用類似雌激素的藥物
絕經後長期使用高劑量雌激素(未接受子宮切除術的女性)
月經不調
尤其與多囊卵巢綜合徵或不孕症有關
肥胖
子宮內膜癌的風險隨著肥胖程度的增加而增加。
治療
很多情況下,可以用孕激素治療子宮內膜增生。孕激素口服、注射、宮內節育器或陰道乳膏。服用多少和服用多長時間取決於年齡和增生的類型。孕激素治療可能會導致陰道出血,如月經期。
如果有非典型增生,尤其是複雜的非典型增生,會增加患癌症的風險。如果不想再生孩子,一般來說,子宮切除術是最好的治療選擇。
預防
下面這些方法可以降低子宮內膜增生的風險:
如果絕經後服用雌激素,還需要同時服用孕激素或黃體酮。
如果月經不規律,建議服用避孕藥(口服避孕藥),它們含有雌激素和孕激素,也可以服用其他形式的孕激素。
如果超重,減肥會有所幫助。
02 乳腺增生[4-13]
38歲的魏嵐洗澡時,發現右邊乳房多了個硬塊,並不太疼,檢查後發現是乳腺增生。之前聽人說,乳腺增生容易癌變,她忐忑不安,但醫生告訴她,乳腺增生和乳腺癌是兩回事……
乳房細胞增生,包括正常乳腺管增生、非典型乳腺管增生。後者有較高的幾率進展為乳腺癌。
正常的乳腺管增生(也叫乳腺生長),是乳房正常或是自發性的增大[1],不是病。乳腺生長多見於育齡的女性,月經週期中也會有乳房增大[2-4]。一半女性受到影響,在此不贅述。
重點講講非典型增生,這是一種癌前病變。如果非典型增生細胞在乳管或小葉中堆積過多,就可能轉化為非浸潤性乳腺癌(原位癌),或浸潤性乳腺癌[5]。
研究人員發現,患乳腺癌的風險隨時間推移而增加:
大約7%的非特異性增生女性患者,診斷後第五年可能患乳腺癌。
大約13%的非特異性增生患者,診斷後第十年可能患乳腺癌。
還有追蹤研究發現,近30%的病例在診斷後第25年發展成乳腺癌[6-7]。也就是說,在每 100 例確診患者中,可能有30例會在診斷後25年內患乳腺癌。比例可謂不小。
如果被診斷為非典型增生,患乳腺癌的風險比無增生的女性大約高4倍。所以,醫生經常建議加強乳腺癌篩查並進行藥物治療,來降低患乳腺癌的風險。
下面是乳腺癌的演變過程:
1.增生
正常細胞的發育和生長受到干擾,導致外觀正常的細胞過剩(增生)。
2.非典型增生
上皮細胞異常增生,增生細胞開始出現不正常的外觀,大小不一,形態和正常細胞不一樣,排列亂,核漿比例增大,核分裂增多。
3.非浸潤性(原位)癌
這些異常細胞在外觀上繼續發展和增殖,演變成原位癌,此時癌細胞仍侷限在乳導管。
4.浸潤性癌症
異常細胞在乳導管內積聚,繼續增殖並轉變為癌細胞。浸潤性癌症往往會侵入周圍的組織、血管或淋巴通道。
一般認為,從正常細胞發展到腫瘤細胞,都要經歷一個過程:正常—增生—非典型增生—原位癌—浸潤癌,非典型增生是從良性到惡性改變的中間站,也稱癌前病變。
目前臨床上已用「上皮內瘤變」的概念替換了「非典型增生」,我們在病理報告上常常可以見到「低級別上皮內瘤變」的表述,相當於輕中度異型增生;而「高級別上皮內瘤變」則相當於重度異型增生及原位癌。
前者在病因消除後可能恢復正常,而後者很難逆轉,常轉變為癌,甚至不少就是早癌,一旦病理結果提示重度非典型增生(高級別上皮內瘤變)需要及時做手術或內鏡下治療[10]。
症狀
非典型增生,一般沒有典型症狀和體徵。
診斷
一般結合患者的臨床表現、體格檢查,或影像學檢查(如乳腺X線檢查或乳腺超聲)中發現可疑區域,再活檢評估是不是乳腺非典型增生。
診斷為非典型增生後,再進行手術活檢(局部擴大切除術或腫塊切除術),取出所有受累組織。病理科醫生觀察手術切除的較大組織樣本,來找原位癌或浸潤癌的證據。
治療
一般採用手術切除受累組織,並確認沒有原位癌或浸潤癌。醫生會建議患者定期做乳腺癌篩查,以儘早發現乳腺癌;同時服用藥物降低患癌的風險。
監測乳腺癌的隨訪檢查
與醫生討論乳腺癌的篩查項目:
每月1次進行乳房自查,熟悉乳房情況,能發現任何異常的乳房變化。
每年接受乳房臨床檢查。
每年進行乳腺 X 線檢查。
如果有患乳腺癌的其他風險因素,可以做乳腺癌篩查檢測,如乳腺磁共振(MRI),或分子乳腺成像(MBI)。
根據NCCN篩查方針,對35歲以上女性,如果5年的乳腺癌風險超過1.7%,建議每年作乳房X線檢查,每半年到一年到門診檢查及自查。對於終身患癌風險超過20%的患者,NCCN建議每年進行乳房磁振造影檢查。
降低患癌風險的方法
為了降低患乳腺癌的風險,醫生建議:
服用預防性藥物。
連續 5 年使用選擇性雌激素受體調節劑,比如,他莫昔芬或雷洛昔芬(Evista)。
這類藥物的機制是阻斷乳腺組織中雌激素與雌激素受體的結合。雌激素會促進激素依賴型乳腺癌的生長。
他莫昔芬是唯一獲准用於絕經前女性的藥物。絕經後女性還可以服用芳香化酶抑制劑,比如,依西美坦(Aromasin)和阿那曲唑(Arimidex),減少體內雌激素的分泌。
避免採用絕經期激素治療
研究人員已得出結論,治療絕經期症狀的聯合激素療法(雌激素加孕酮)會增加絕經期後女性患乳腺癌的風險。很多乳腺癌的生長都依賴於激素。
參加臨床試驗
往往是一些尚未向公眾公開的新療法測試,可能有助於降低與非典型增生相關的乳腺癌風險。
考慮能降低風險的(預防性)乳房切除術
對患乳腺癌風險很高的女性,乳房切除術(單側或雙側)可能會降低患乳腺癌的風險。
比如攜有某個發生基因突變的乳腺癌基因,或有嚴重的乳腺癌家族史,表明出現這種基因突變可能性較大,可能就有很高的患乳腺癌風險。但手術並不適合所有人,應根據個人情況與醫生討論手術的風險、益處和侷限性。
採取健康的生活方式
比如,每週幾次鍛鍊身體,保持健康體重,不抽菸並限制飲酒。
03良性前列腺增生[13-16]
良性前列腺增生(BPH)是60歲以上中老年男性的常見病,俗名前列腺肥大。有些男性50歲後就開始出現「水龍頭」老是關不緊。
症狀
前列腺在膀胱下方,尿道(尿液從膀胱輸送到陰莖的管道)要穿過前列腺的中心。所以,前列腺發生腫大後,就會阻塞尿流,導致排尿困難。
良性前列腺增生和前列腺癌都會使前列腺增大,引發泌尿症狀,導致前列腺特異性抗原(PSA)出現。
(PSA存在於血液中,可用於篩查前列腺癌)
它們的共同症狀如下:
日夜排尿數次;
尿流微弱,排尿困難;
總感到膀胱膨脹,想排尿(尿不盡)。
有些前列腺癌的症狀:
排尿時出現疼痛或灼燒感
尿液及精液中帶血
勃起困難
病因
大多數男性的前列腺一直都在持續生長,導致前列腺腫大,導致尿流阻塞。目前還不清楚前列腺肥大的原因,可能是男性的性激素平衡隨著年齡漸長被打破,睪酮(雄激素)的濃度高與良性前列腺增生有關[3]。因為有些無法分泌睪酮的患者會出現罕見病,而這類患者往往不出現良性前列腺增生。也有研究認為,慢性炎症會隨年齡逐漸累加,導致良性前列腺增生[4]。
很多人擔心,良性前列腺增生最終會致癌。會不會呢?
丹娜—法伯癌症研究所腫瘤內科學家Mark Pomerantz博士說,有些人會同時患有良性前列腺增生和前列腺癌,但這兩種病並不相關。很多學者對此進行了探究,但還沒有確鑿證據表明,前列腺良性增生會引發癌症。
區分良性和惡性增生
良性前列腺增生和前列腺癌都會產生前列腺特異抗原(PSA),但可以通過鑑別PSA在前列腺中的位置來區分。
在良性前列腺增生病例中,細胞一般是在靠近前列腺的中心(尿道穿過的地方)上繁殖,而腫瘤細胞更多在前列腺的周邊出現。
預防
目前還不清楚如何預防良性前列腺增生,適當減肥或許有所幫助。研究表明,肥胖症(obesity)會使泌尿症狀惡化,是引發前列腺增生和前列腺癌的風險因素。
治療
藥物治療:通過緩解尿道周圍的炎症,縮小前列腺來擴張尿道,緩解阻塞症狀。
手術治療: 經尿道前列腺切除術(TURP),將電切鏡經陰莖的頂端插入尿道,切除阻塞尿流的多餘前列腺組織。TURP 是藥物治療無效的中重度患者的選擇之一,目前是治療良性前列腺增生最有效的方法,但其他一些微創手術也在應用,它們比 TURP 併發症少,恢復更快。
最後需要注意的是,前列腺癌通常會出現前列腺特異抗原(PSA)水平上升。而良性前列腺增生的藥物會改變PSA的水平。比如,5α-還原酶抑制劑可雙倍降低前列腺特異抗原水平。
所以,就診時要告訴醫生之前吃過的治療增生的藥物。因為在篩查或監測前列腺癌時,醫生解讀前列腺特異抗原數值時,必須考慮患者使用過治療良性前列腺增生的藥物,會導致前列腺特異抗原降低的因素。
參考文獻
1.美國婦產科醫師學會(ACOG)官網-Endometrial Hyperplasia
2.子宮內膜增生-維基百科
3.Nathanson, Ira T. Present Concepts of Benign Breast Disease. New England Journal of Medicine. 1946, 235 (15): 548–553. ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJM194610102351505.
4.Ismail Jatoi; Manfred Kaufmann. Management of Breast Diseases. Springer Science & Business Media. 11 February 2010: 21–. ISBN 978-3-540-69743-5.
5.Nagrath Arun; Malhotra Narendra; Seth Shikha. Progress in Obstetrics and Gynecology–3. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. Ltd. 15 December 2012: 393–394. ISBN 978-93-5090-575-3.
6.Ora Hirsch Pescovitz; Erica A. Eugster. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004: 349–. ISBN 978-0-7817-4059-3.
7.乳腺非典型增生-Mayo Clinic
8.Hartmann LC, Radisky DC, Frost MH, et al.: Understanding the premalignant potential of atypical hyperplasia through its natural history: a longitudinal cohort study. Cancer Prev Res (Phila) 2014; 7: 211-217.
9.Page DL, Schuyler PA, Dupont WD, et al.: Atypical lobular hyperplasia as a unilateral predictor of breast cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet 2003; 361: 125-129.
10.乳腺癌診療指南 (2022年版)
11.七成女性有乳腺增生,會變成乳腺癌嗎?- Heho健康
12.癌前病變,細胞的不典型樣增生,輕度的可以逆轉,重度的要手術,上海市肺科醫院呼吸內科胡洋醫生2020-12-17
13.Endometrial Hyperplasia – ACOG. www.acog.org
14.Kumar, V., Abbas, A., Aster, J. Robbins Basic Pathology. Philadelphia, USA: Elsevier. 2013: 4. ISBN 9780808924326.
15.良性前列腺增生(BPH)-Mayo Clinic
16.良性前列腺增生(BPH)會引發前列腺癌嗎?丹娜—法伯癌症研究所腫瘤內科專家Mark Pomerantz博士
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