妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發生或發現的不同程度的葡萄糖耐受不良，是常見的妊娠期合併症，隨著生活水平的提高，肥胖在全世界範圍內流行，GDM的患病率逐步上升，全球發病率高達14%，而中國發病率更居全球前列，給孕婦及胎兒帶來諸多不良影響並增加了個人及社會的醫療負擔。
一、GDM的危害
1.短期危害：
1）可造成母親先兆子癇、早產、剖宮產機率增加、羊水過多、產後出血、感染等。
2）新生兒可發生呼吸窘迫綜合徵、黃疸、低鈣血癥、低血糖、紅細胞增多，巨大兒引發難產、新生兒缺血缺氧、骨折甚至死亡等風險。
2.長期危害：
1）再次妊娠時糖尿病風險增加、代謝綜合徵及心血管疾病風險增加。
2）子女發生肥胖、2型糖尿病等代謝相關疾病風險明顯增高。
二、GDM的診斷
三、孕前教育及篩查
1.GDM高危人群：
既往有GDM史、巨大兒分娩史、肥胖（BMI≥30kg/m2）、直系親屬糖尿病家族史、不明原因多次流產史、胎兒畸形及死胎、新生兒呼吸窘迫綜合徵分娩史等均為GDM高危人群。
血糖監測：第一次產檢即應篩查血糖，如若正常則於孕24~28周行75g OGTT評價血糖，必要時孕晚期再次評價。如若第一次檢測符合GDM診斷，無明顯糖尿病症狀（三多一少），建議在非同日且2周內重複檢查，如若仍為陽性，則可診斷GDM。
2.非GDM高危人群：
建議所有未曾評價血糖的孕婦於妊娠24~28周進行，75g OGTT評價血糖代謝狀態。
3.除篩查血糖外：
還應每兩月監測一次HbA1c評估近2~3月血糖水平。尿酮體監測可及時發現孕婦碳水化合物或能量攝入不足。孕婦併發症的監測（如高血壓、羊水情況、感染情況、甲狀腺功能等）。胎兒發育情況的監測，定期B超監測。
四、GDM的管理
道路千萬條，管理第一條，管理不到位，母嬰兩行淚。GDM的管理與普通糖尿病患者的管理相似，主要為以下幾個方面：
1.飲食和體重管理
有研究表明缺乏體力活動和低睡眠水平是GDM的獨立危險因素，增加其發病率；有多種不健康生活方式會明顯增加GDM風險。適量運動、戒菸戒酒、合理飲食等多種健康方式是預防GDM合理有效的方式。
飲食原則：
1）既要保證孕婦和胎兒正常能量需要，又能維持血糖在正常範圍內，而且不發生飢餓性酮症。
2）儘可能選擇低生糖指數的碳水化合物，可適當增加富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥麵等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等具有有效控制餐後血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低膽固醇作用的食物。
3）建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶製品等，補充孕期微量元素等增加的需求。④可實行少量多餐制，每日分5~6餐，避免餐後高血糖。
孕前肥胖及孕期體重增加過多均是GDM高危因素，需結合基礎體重指數[BMI=體重（kg）/升高（m）2]，從孕早期即制定孕期增重計劃，並監測體重變化情況。
2.運動管理
1）鼓勵孕期運動，包括有氧運動及阻力運動，每次運動時間≤45min。
2）鼓勵孕前進行規律運動的肥胖婦女根據身體狀況及能力保持或調整運動方案。
3）經常久坐的超重和肥胖孕婦建議進行適度的運動，20~29歲的目標心率102～124/min，30~39歲的目標心率為101~120/min。
4）孕期運動可採用結構化的步行模式，從孕中期每25分鐘開始，每週每節增加2分鐘，直到達到每節40分鐘。
5）可選用計步器等設備增加鍛鍊水平，建議孕婦每天步行11000步。
6）其中可穿插必要的間歇，建議就餐30min後進行運動。
運動注意事項：
1）運動前排除心臟疾患，並確認是否存在大血管或微血管併發症。
2）下列情況為運動療法禁忌證：1型糖尿病合併妊娠、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓、多胎妊娠、心臟病、視網膜病變等。
3）為防止低血糖和遲發性低血糖發生：建議進餐30min後再運動，時間控制在30~40min，運動後休息30min；建議隨身攜帶餅乾或糖果，有低血糖先兆可及時食用，血糖＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止運動。
4）運動期間出現腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭昏眼花、嚴重頭痛、胸痛等及時就醫。
5）避免清晨空腹未注射胰島素前進行運動。
3.血糖監測目標及低血糖處理
1）血糖監測頻率：
血糖控制穩定或不需要胰島素治療的GDM婦女，每週至少測定一次全天4點（空腹和正規三餐後2h）血糖。其他患者酌情增加測定次數，必要時監測。持續血糖監測適用於血糖控制欠佳的PGDM（糖尿病合併妊娠），尤其是1型糖尿病患者。
2）血糖控制目標及低血糖
五、GDM的藥物治療
在飲食及運動治療等生活方式干預基礎上，血糖監測仍不達標患者應啟動藥物治療。胰島素、二甲雙胍、格列本脲在妊娠中、後三個月的GDM治療都是安全有效的。但國內指南推薦胰島素作為一線選擇。
1.適合的胰島素類型：
1）包括所有：短效、中效及預混的人胰島素；
2）胰島素類似物：門冬胰島素、賴脯胰島素及地特胰島素；
3）由於孕期胎盤胰島素抵抗導致的餐後血糖升高更為顯著，預混胰島素應用存在侷限性。
2.胰島素應用方案：
1）對於僅餐後高血糖的孕婦，進餐時或餐前30min注射超短效或短效胰島素。
2）胰島素聯合治療：NPH(中效)和超短效/短效胰島素聯合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前短效/速效胰島素+睡前NPH。
3）空腹高血糖患者，適合基礎胰島素的治療，中效胰島素或地特胰島素。
3.胰島素的使用：
1）建議初始使用應從小劑量開始，0.3~0.8U/（kg.d）。
2）胰島素的用量在整個孕期會逐漸增加：前三個月，0.7U/（kg.d）；從孕18周起，0.8 U/（kg.d）；從孕26周起，0.9 U/（kg.d）；從孕36周至分娩，1.0 U/（kg.d），在某些情況下，需求量可能會低於該水平。
3）分配原則是早餐前最多、中餐前最少、晚餐前居中。
4）應根據血糖監測結果不斷調整胰島素用量，通常每次調整後觀察2~3d判斷療效，每次以增減2~4U或不超過每天用量的20%為宜，直至血糖達標。
5）注意低血糖的防範。
4.胰島素的注射：
可利用超聲對患者腹部皮下脂肪進行評估，然後選擇注射部位，均要避免肌肉注射，因其可能導致嚴重低血糖。
1）腹部是妊娠期胰島素給藥的安全部位。考慮到子宮擴張使腹部脂肪變薄，妊娠期糖尿病患者應當使用4mm針頭。
2）早期妊娠：應當讓孕媽放心，不需要改變胰島素注射部位或技術。
3）中期妊娠：腹部外側遠離胎兒的皮膚，可用於注射胰島素。
4）晚期妊娠：在確保正確捏皮的情況下，可經腹部注射胰島素。有顧慮的孕媽可使用大腿、上臂或腹部外側自行注射。
5）睡前注射的中效胰島素，建議注射部位為臀部或大腿外側，精蛋白鋅及一些早期中、長效胰島素具有吸收峰值，建議睡前可稍早一些注射。
6）每次注射前檢查注射部位，判斷並避免出現疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結、出血、瘀斑、注射部位感染。如若出現皮膚硬結，應避開硬結注射。掌握其他正確的胰島素注射技巧及捏皮技巧。
7）在使用胰島素前先確認是否存在結晶體、懸浮物或顏色變化等異常情況。
8）新開胰島素時需提前30min從冷藏室取出，放置室溫，每次注射前認真核對胰島素劑型、檢查筆芯有無皮損或漏液、檢查胰島素性狀、效期等。
9）確保胰島素筆內有足夠的胰島素量。
5.胰島素的儲存：
1）未開封的胰島素或筆芯應在冰箱保鮮室2~8℃的環境保存，切勿冷凍。
2）已開封的瓶裝胰島素或筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟後1個月內，且不能超過保質期）。③避免受熱或陽光照射，防止震盪。
六、GDM產後管理
1.孕期高血糖對孕婦及子代的影響不因終止妊娠而結束。
2.產後GDM停用胰島素，孕前糖尿病和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少1/3。
3.鼓勵母乳餵養。
4.糖尿病合併妊娠產後管理同普通人群，妊娠期顯性糖尿病產後需重新評估糖尿病類型及糖代謝狀態。GDM需進行短期及長期隨訪。母嬰代謝相關疾病風險均明顯增加。
5.GDM隨訪：①產後6~12周行75g OGTT評估糖代謝狀態。②長期隨訪：GDM產後1年再行75g OGTT評價糖代謝狀態。③之後隨訪間期：無高危因素者2~3年OGTT篩查一次。④還包括產後身高、體重指數、腰圍及臀圍等管理。
作者：周杭
單位：重慶市秀山縣人民醫院藥學科
