近年來，心力衰竭的藥物治療有了很大的進展。ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑成為射血分數降低的心衰（HFrEF）治療的四大支柱，即「新四聯」。根據EMPEROR-Preserved和DELIVER試驗結果，SGLT2抑制劑成為第一類被證明可以改善射血分數輕度降低或保留的心衰患者預後的藥物。除此之外，失代償心衰的治療也取得了一些進展。
射血分數降低的心衰
藥物治療是HFrEF治療的基石，不同途徑的藥物聯合治療是基礎。
1.神經激素調節藥物
對於新診斷的心力衰竭，使用沙庫巴曲纈沙坦作為一線治療藥物是安全的。PARADISE-MI試驗的事後分析結果顯示，在高危急性心肌梗死患者中，沙庫巴曲纈沙坦優於雷米普利。
非奈利酮是一種新型的非甾體類選擇性MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD試驗表明，非奈利酮可改善慢性腎臟疾病合併2型糖尿病患者的心血管和腎臟結局。上述結果在最近的FIDELITY彙總分析中得到進一步證實。FIGARO研究心衰二次分析結果顯示，非奈利酮顯著減少新發心衰，並改善心衰相關預後。正在進行的FINEARTS-HF試驗將評估非奈利酮對LVEF≥40%的心衰患者的有效性和安全性。
2.SGLT2抑制劑
SGLT2抑制劑在心力衰竭的預防和治療中具有核心作用。一項對隨機對照試驗的薈萃分析納入71 553名心力衰竭、慢性腎臟病或高危2型糖尿病患者，結果顯示SGLT2抑制劑可使心衰住院風險降低31%，心血管死亡或心衰住院複合終點風險降低24%。
SGLT2抑制劑可降低心血管事件風險，且與幾個基線特徵無關，包括NT-ProBNP水平、體重指數、缺血性與非缺血性病因以及是否存在慢性阻塞性肺疾病。越來越多的證據支持在急性和慢性心衰患者中早期使用SGLT2抑制劑。
3.可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑（sGC）
可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑維立西呱可降低HFrEF和近期發生失代償性心衰患者的心血管死亡或心衰住院風險。其獲益在房顫和非房顫患者以及整個eGFR範圍內是一致的。維立西呱治療與炎症和氧化應激相關標誌物（如高敏C反應蛋白）水平降低相關。
4.降血鉀藥物
DIAMOND試驗納入1642例HFrEF患者，患者目前有RAAS抑制劑相關高鉀血癥或有RAAS抑制劑相關高鉀血癥病史。與安慰劑相比，使用patiromer的患者隨訪時血鉀水平更低，高鉀血癥發生率更低，同時使用更高劑量的MRA，總體上RAAS抑制劑的使用率更高。
5.肌球蛋白激動劑
GALACTIC-HF試驗證實了選擇性心肌肌球蛋白激動劑omecamtiv mecarbil對收縮壓≤100 mmHg的嚴重收縮期心衰患者的有效性和安全性。在METEORIC-HF試驗中，omecamtiv mecarbil未能改善HFrEF患者20周以後的功能能力。
Danicamtiv是另一種選擇性肌球蛋白激活劑，2a期試驗結果顯示該藥能夠改善HFrEF患者的左心室和心房收縮力。
射血分數保留的心衰（HFpEF）
1.SGLT2抑制劑
EMPEROR-Preserved證實，恩格列淨降低了LVEF > 40%、NYHA II-IV級心衰患者的心血管死亡或心衰住院複合終點風險（HR 0.79; 95% CI 0.69–0.90; P < 0.001）。
DELIVER試驗表明，在有心衰症狀和體徵、NT-proBNP升高、有結構性心臟病證據且LVEF > 40%的患者中，與安慰劑相比，達格列淨降低了心血管死亡或心衰惡化的複合終點風險（HR 0.82; 95% CI 0.73–0.92; P < 0.001）。一項納入324例HFpEF患者的小規模隨機試驗中，與安慰劑相比，達格列淨改善了症狀、生活質量和功能能力。
Vaduganathan等對DELIVER和EMPEROR-Preserved試驗進行了預先指定的Meta分析，隨後納入了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced和SOLOIST-WHF試驗。在DELIVER和EMPEROR-Preserved試驗的12251名參與者中，SGLT2抑制劑降低了心血管死亡和首次心衰住院的複合終點風險（HR 0.80 [95% CI 0.73–0.87]）。在5項試驗的21 947名參與者中，SGLT2抑制劑降低了心血管死亡或心衰住院（0.77[0.72 – 0.82]）、心血管死亡（0.87[0.79-0.95]）、心衰首次住院（0.72[0.67-0.78]）和全因死亡（0.92[0.86-0.99]）風險。
2.其他藥物
在整個LVEF譜中，決奈達隆與陣發性/持續性房顫或房撲合併心衰患者的心血管事件減少相關，包括HFpEF和HFmrEF患者。
急性心力衰竭
ADVOR試驗結果顯示，在袢利尿劑治療基礎上加用乙醯唑胺，可緩解急性失代償性心衰患者的充血癥狀，改善利尿反應，並縮短住院時間，且治療效果不受基線左室射血分數（LVEF）影響。與安慰劑組相比，腎功能惡化、低鉀血癥、低血壓和不良事件沒有差異。
CLOROTIC試驗納入230名急性心衰患者，除靜脈注射呋塞米利尿治療外，隨機接受氫氯噻嗪或安慰劑治療。結果表明，在袢利尿劑治療中加入氫氯噻嗪可改善急性心衰患者的利尿反應。
TRANSFORM-HF研究結果顯示，袢利尿劑托拉塞米或呋塞米治療患者的死亡率和住院率均相似。
EMPULSE試驗納入530名急性心力衰竭住院患者，隨機接受恩格列淨或安慰劑治療。主要複合終點包括全因死亡、心衰事件數量以及首次發生心衰事件、90天堪薩斯心肌病變症狀總評分變化≥5分。與安慰劑相比，恩格列淨組的臨床複合終點顯著改善。急性心力衰竭住院患者早期開始使用恩格列淨可以更早期有效地減輕充血，這與90天臨床獲益相關。
在EMPA-RESPONSE-AHF試驗中，恩格列淨增加了葡萄糖排洩分數，但沒有改變鈉、氯排洩分數和尿滲透壓。另一項研究證實恩格列淨能夠早期改善充血。
一項薈萃分析納入6項隨機對照試驗、11359名急性心衰患者，入院16小時內靜脈注射serelaxin或安慰劑。Serelaxin與5天內心衰惡化、腎功能障礙標誌物、NT-proBNP降低相關，並與良好結局相關。
在LVEF降低的急性心衰住院患者中，24小時輸注istaroxime可改善舒張和收縮功能參數，且無重大心臟不良反應。
SEISMIC是一項2a期研究，納入了心源性休克前期的患者，結果顯示，istaroxime改善了血壓以及心衰相關的超聲心動圖指標（心臟指數、左房面積和左室收縮末期容積），且耐受性良好。
心衰併發症
缺血性心肌病、房顫、高血壓、貧血等合併症可能會影響心衰患者的治療，並與結局相關。貧血和鐵缺乏在心衰患者中很常見，並且與預後相關。羧基麥芽糖鐵已被證明可以改善心衰合併鐵缺乏患者的生活質量和結局。然而，很多鐵缺乏患者未能接受羧基麥芽糖鐵治療。鐵缺乏的準確診斷仍存在爭議。
對DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗的二次分析表明，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可能通過抗炎作用提高紅細胞壓積和血紅蛋白水平，降低貧血的發生率。
IRONMAN試驗是一項前瞻性多中心開放標籤試驗，採用盲法評估終點，中位隨訪2.7年，結果顯示，與常規治療組相比，異麥芽糖酐鐵治療組心衰住院和心血管死亡發生率降低（22.4/100 vs 27.5/100患者年，RR 0.82，95% CI 0.66–1.02，P=0.070）。靜脈補鐵的安全性也得到進一步證實。
除了上述藥物治療進展，研究者還致力於針對心力衰竭的具體病因的治療。例如，肥厚型心肌病的新治療策略正在研發中，包括心臟β-肌球蛋白調節劑mavacamten等。對於心臟澱粉樣變性，有前景的靶向治療被引入，包括TTR四聚體穩定劑、TTR沉默劑和纖維干擾劑。
文獻索引：Mauro Riccardi, Antonio Maria Sammartino, Massimo Piepoli, et al. Heart failure: an update from the last years and a look at the near future. ESC Heart Fail. 2022 Dec; 9(6): 3667-3693.
