外科醫生,手術中給家屬看標本的利弊和陷阱,你了解多少?

凡是涉及病灶活檢、摘除、或組織、器官切除的手術都會有手術標本,手術標本是術後病理診斷的重要基礎,也是反映手術切除質量最直觀的依據。

很簡單的道理,人的嘴巴會說謊,但是手術標本不會說謊!

任何人都可以宣稱手術很成功,很徹底,吹噓手術中完整切除了腫塊,手術範圍很大,淋巴清掃也很徹底,但是手術後展示的標本卻是殘缺不全的,範圍也不夠,該有的淋巴結也沒有,這樣的「宣稱」可信度有多高,可想而知。

因此,基於這種邏輯,有的家屬手術中會要求外科醫生展示手術切除標本,查看手術該切除的病變是不是都切除了,有沒有多切或少切;有些外科醫生手術中也會主動向家屬展示標本,甚至給家屬簡單講解這是什麼,那是什麼。

當然,如果沒有醫學背景,大部分家屬並聽不懂外科醫生的講解,甚至有些家屬看到那血糊糊的標本或醜陋的腫塊會當場嘔吐甚至暈倒;但是,很多醫院的外科醫生依然有這樣的習慣,分析原因,主要有兩個:一是希望家屬親眼目睹了標本後,信服手術是按照約定進行的,消弭心中的疑慮,增進醫、患間的信任;二是通過向家屬展示標本,讓家屬了解手術的難度和成功,側面展現醫生技術的高超,增加後續治療的依從性。

畢竟,家屬不能進手術室,無法觀看手術過程,但是,手術標本是手術質量最直接的反映,還有什麼是比讓家屬親眼目睹手術標本更能夠讓人信服的?

如果是巨大腫塊切除手術,當把一大盆手術切除的腫瘤端到家屬面前,那種視覺衝擊,我相信,比任何語言都更有說服力!

但是,有一次手術中家屬提出要求想看標本時,我拒絕了,雖然我再三地跟對方解釋,這是手術室的規定,但是,家屬的臉上始終掛著狐疑的神色。

把手術標本端出手術室給家屬展示存在幾個管理方面的問題。

首先,是不符合院感防控的要求!

手術標本切除的是病灶,是身體不正常的組織和器官,有的是膿腫,有的是腫瘤,有的是其他各種各樣的病變。如果是腸道病變,標本上不僅附著血跡,而且因為腸腔的糞便積蓄還帶有濃烈的異味;手術室是潔淨空間,這樣一盤東西端到哪兒,臭味就散發、汙染到哪兒;如果邊走還邊滴一地血,即使護士長不把你批個狗血淋頭,清潔工也要打心眼裡嫌棄你!

其次,是不符合手術標本安全管理的要求!

手術標本是重要的醫療證據,是病理診斷的物質基礎,手術標本切除後,有嚴格的交接、查對制度,並有專人運輸,送到醫院病理科。手術標本拿出手術室給家屬展示,增加了管理的中間環節,存在標本掉落、遺失的風險;如果恰巧有多個外科醫生在給家屬看標本,還存在標本拿錯、調包的風險,給後續的診斷和治療帶來極大的醫療隱患

再則,對於體量大、手術多的醫院,也存在實際操作上的難度。

大多數醫院為了儘可能地節約、利用空間,醫、患溝通的房間或窗口不會太大,一般只是一個小門打開後襬一張櫃檯;有些早年修建的手術室甚至連專門進行醫患溝通的地方都沒有,就是在手術室門口。試想,對於每天都有百十來臺手術的醫院,那麼小一個地方,那麼多人擠在那裡,又是溝通談話,又是看標本的,怎麼可能?不是比菜市場還嘈雜混亂?

所以,對於管理規範的大醫院來說,通常情況下,手術中是不允許外科醫生把標本帶出手術間給家屬看的。

數年前,我曾經在德國慕尼黑醫院訪問學習過一段時間,德國醫院也是沒有手術中給家屬看標本這樣的做法的,事實上,他們壓根兒就沒有考慮過這個問題!

有一次,我問起這個事情,他們反問我,手術中為什麼要給家屬看標本?

對呀,家屬不是學醫的,更不是外科醫生,他們看不懂手術標本,更不懂手術質量的評估,為什麼要看?

手術中給家屬看標本這件事情,表面上,看的是標本,實質上,反映的是醫、患信任的危機問題!

家屬總擔心外科醫生不盡心盡職,手術不規範,切除不乾淨、清掃不徹底,要用看標本這樣的操作給外科醫生施加壓力,監督外科醫生的手術質量;而外科醫生,迫於傳統做法的桎梏,也是為了自證清白的需要,明知這樣的環節並非必需,也會迎合家屬的要求。

(盆腔巨大腫塊手術切除標本)

(盆腔巨大腫塊手術切除標本)

其實,要檢驗手術質量,並非一定要手術中看標本,由病理科出具的病理報告,因為是站在第三方的立場,並從非常專業的角度分析,更具有參考價值。

而且,現在很多醫院的病理報告都很規範,圖文並茂,客觀詳實,不僅有大體標本的照片,還有顯微鏡下的微觀圖片,和分子病理檢測圖像;並且,含有大體描述、腫瘤分化、浸潤深度、淋巴結轉移、手術切緣、神經侵犯、脈管侵犯等很多方面的資訊,對疾病診斷、治療用藥、預後判斷都有很好的指導意義。

對病人家屬來說,我們更建議參考病理報告,病灶大小、切除部位、清掃程度、腫瘤轉移等等資訊上面都有交代,手術標本那血糊糊的東西,雖然看著直觀,但是,普通人囿於專業知識的限制,能看懂名堂的並不多。

然而,對於專業人士來說,需要提醒的是——病理診斷雖然號稱是診斷疾病的金標準,但是也存在陷阱,需要結合術中情況和新鮮標本綜合判斷!

臨床上最常遇到的是關於腫瘤浸潤深度術中判斷和術後病理不一致的問題。

以腸癌為例,外科醫生術中觀察腫瘤已經浸潤腸壁全層並累及漿膜外(T4a),但是術後的病理卻提示腫瘤只是侵及固有肌層達漿膜下(T3);雖然,這其中可能存在肉眼判斷比較粗糙不及顯微鏡下觀察更為精確的情況,但是,也存在病理取材間隔切片時遺漏腫瘤浸潤最嚴重部位的可能性。

遇到這種情況,外科醫生一定要及時跟病理科醫生聯繫,建議再取材並連續切片,確保病理診斷的準確性。

另外一種很常見的情況是,病理報告大體標本的描述與術中切除情況不一致的問題。

外科醫生手術中分明切除了20來釐米的結腸腸段,腫瘤近端切除了10多釐米,遠端切除了5釐米,但病理報告卻描述,大體標本長度10釐米,腫瘤近端5釐米,遠端2釐米。

仔細一點的家屬或許會拿著病理報告質問外科醫生,你不是說手術切除很徹底嗎,怎麼標本長度也不夠,切緣更不夠?

其實,這是病理報告給外科醫生挖的一個大坑!不是說病理報告有問題,病理科醫生也是如實描述,他們沒問題,問題出在標本處理和固定環節!

一般來說,手術標本切除下來後,因為缺血導致肌肉收縮,同時因為水分蒸發導致組織脫水,會出現體積的縮小,離體時間越長,肌肉含量越豐富,標本收縮越厲害。

(直腸癌手術切除標本)

(直腸癌手術切除標本)

還是以腸道標本為例,一般來說,標本切除離體後長度就會收縮約25%,離體後30分鐘長度會收縮約35%,福爾馬林固定後長度會收縮約50%,最嚴重的情況可能收縮約65%,僅術中長度的1/3。

明白了這個道理,外科醫生手術中切除了20多釐米的腸管,病理報告卻描述標本長度只有10釐米,就不足為奇了。

但是,如果外科醫生手術記錄沒有詳細描述和記錄術中切除的情況,家屬又拿著病理報告來質疑外科醫生手術切除範圍不夠,那就比較麻煩了。

手術標本不會說謊,但是,手術標本可能變形!

所以,一定要提醒書寫手術記錄的醫生,要詳細、客觀地描述手術的經過,尤其是腫瘤大小、切除長度,近端切緣、遠端切緣這些標本固定後變形比較大的部位的資訊,一定要詳實具體,絕不能遺漏!這些術中情況的描述不僅對手術根治性的評估至關重要,同時,也可以避免將來自己陷入被動!(外科醫生,手術做得再好有個M用,這些細節不注意照樣陰溝裡翻船!)

當然,如果是術中給家屬看過標本,家屬自己看了標本,對標本的大小、手術切除的範圍已親眼目睹,也就無從否認。從這個角度講,這也是術中給家屬展示標本的好處之一。

不過,需要提醒的是,如果外科醫生決定術中給家屬看標本,最好是標本切除下來後趕緊給家屬看,不要等重建、止血、沖洗、關腹,手術結束後才想起這個事情!等你一切收拾停當,那邊標本又不知又收縮了多少,到時家屬再用手機把縮水的標本拍個照,那才是搬起石頭砸自己的腳!

當然,這種情況也不是無解,保存手術錄影,不僅可以用於手術後覆盤,手術切除範圍也有據可查,有據可依;或者手術下來以後,立即展平標本,拍照存檔;做得更完美一點,還可以用圖釘把標本釘在固定板上,一起浸泡福爾馬林。

其實,手術中給家屬看標本這樣的神操作本就是畫蛇添足之舉,但是,在很多國人眼裡,畫蛇不添足,他們壓根兒就不相信蛇沒有足也可以爬;但問題是,添上足,他們就相信了嗎?

(原創文章,春哥出品,歡迎轉發、分享!)

延伸閱讀:

外科醫生,那些年我們不信的邪

外科醫生,什麼才是我們應有的追求?

相關文章

乾燥綜合徵治療要點大放送

乾燥綜合徵治療要點大放送

乾燥綜合徵(Sjögren’s syndrome,SS)是一種以淋巴細胞浸潤外分泌腺體為特徵的瀰漫性結締組織病,確切病因和發病機...

我做過最成功的一臺手術

我做過最成功的一臺手術

如果從跨入醫學院校那一刻算起,我從醫已有三十個年頭。 三十年來,我先後去過六家醫院,也出國學習過,參與過上萬臺手術,自己主刀過兩千餘臺手術。...

想吃?先弄明白你是饞了還是餓了!

想吃?先弄明白你是饞了還是餓了!

肥胖的危害實在太多了,不僅影響外觀,還顯著增加糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、以及心腦血管病甚至腫瘤的風險。所以肥胖的人一定要努力減肥! 對...

女鬼吸陽,奪人性命,是怎麼回事?

女鬼吸陽,奪人性命,是怎麼回事?

無論從古代典籍裡還是民間傳說中,我國都有「女鬼吸陽」導致青壯年男子喪命的記錄。 我也親眼目睹過這一詭異的青年男子死亡事件。 他是我同村人,比...

關於痛風,你了解多少?

關於痛風,你了解多少?

▲題圖來自Google 痛風是一種很常見的病症,但是也存在很多的疑問,比如,痛風患者一定要嚴格限制飲食嗎?聽說降尿酸藥的風險挺高,需要一直吃...

千萬不要生病,再好的醫生也會犯錯!

千萬不要生病,再好的醫生也會犯錯!

有一天,一位很要好的朋友突然給我打電話說肚子疼,疼得直不起腰的那種,讓我好一陣擔心。 朋友原來胃就不好,加上最近工作忙,經常加班,作息不規律...