「哮喘」這頂帽子,不能輕易給患者扣上

這兩天,有一些諮詢哮喘的事情,在給建議之前,我都會疑惑,他們的哮喘診斷正確了嗎?哮喘診斷是非常不容易的,是一種排他性診斷,也就是說需要排除其他疾病,並且還需要客觀的實驗室檢查項目才可以確診,否則,如果診斷都不靠譜,治療就需要打問號。當然,經驗性治療是另外一回事。為了把這個事情講清楚,我今天來寫一篇科普,來談談青少年和成人哮喘的診斷。

文 | 郝希純

本文將包含如下內容:

1. 到底什麼是哮喘?

2. 哮喘有哪些症狀?症狀有特異性嗎?

3. 診斷哮喘的方法有哪些?

4. 哮喘如何確診?

到底什麼是哮喘?

這裡涉及到哮喘的定義。關於什麼是哮喘,目前沒有一個明確的定義。這裡說一個專業組織的定義,供大家參考。

全球哮喘預防和教育專家組(NAEPP):哮喘是一種常⻅的複雜慢性氣道疾病,特徵為可變且反覆出現的呼吸道症狀、⽓流阻塞、⽀⽓管⾼反應性和基礎炎症。哮喘這些特徵的相互作⽤決定了哮喘的臨床表現、嚴重程度及其對治療的反應。

從以上的定義來看,對於哮喘的定義,通俗的、揉碎的理解如下:

  • 哮喘是一種氣道的慢性炎症;
  • 這種氣道炎症可引發呼吸道症狀,氣道阻塞,支氣管高反應性。所謂氣道高反應性,就是在誘發因素的刺激下,氣道會變狹窄。而沒有哮喘的健康人,是不會有這種情況的;
  • 上述這些情況,可以反覆出現,而且可以變化,程度有輕有重。

哮喘有哪些症狀?

哮喘屬於呼吸道疾病,所以哮喘的症狀集中在呼吸道,最典型的有三種:

  • 哮鳴音:就是呼氣的時候,出現吹口哨似的聲音;
  • 咳嗽:很多哮喘只有咳嗽這一種症狀;
  • 呼吸急促或者呼吸困難:就是呼氣特別費力,嚴重的會引發缺氧症狀,比如紫紺、意識喪失等。

以上三個是哮喘的典型症狀,也就是不是所有哮喘病人都會同時有這三種症狀,有的是1種,有的是2種,當然也有人這三種都有。

另外這裡要特別提醒:這些症狀沒有特異性,也就是說,有這些症狀的並不是一定就是哮喘,比如慢性阻塞性疾病COPD也會有哮鳴音,胃食管反流也會出現慢性咳嗽,心功能不全也會出現呼吸急促或者呼吸困難。

診斷哮喘的方法有哪些?

用於診斷、或輔助診斷哮喘的方法有很多,但是只有肺功能檢查才是診斷哮喘的主要方法,其他的手段都只是起到輔助作用。這裡分別和大家說一下這些診斷方法:

肺功能檢查

肺功能檢查包括很多種類的檢查,主要有如下幾種:

肺量計

這也是大家通常認為的肺功能檢查,也是診斷哮喘的主要方法。肺量計檢查要求受試者在最大程度吸氣後向肺量計快速而用力地完全呼氣,可測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)。做這個檢查,可以讓我們知道病人是否存在如下的異常:

  • 確定是否存在基線的氣流受限(FEV1/FVC是否有降低,如小於0.7)
  • 確定氣流受限的嚴重程度(FEV1佔預測值的多少)
  • 氣流受限是否可逆(使用氣道擴張劑後,對比前後差別)
  • 如果氣流正常,可以發現呼吸困難的限制性模式(FVC小於預測值)

PEF值測定

PEF中文的意思是峰值呼氣流速,可以用行動式方法測定,使用PEF測定來診斷哮喘的話,需要注意:

  • 如果是陽性,不能說明就是哮喘,也可見於其他疾病;
  • 在醫生辦公室,吸入支氣管擴張劑,PEF升高20%以上,則支持診斷哮喘;
  • 不能區分上呼吸道和下呼吸道梗阻;所謂上呼吸道是指鼻咽喉部。

呼氣一氧化氮測定

目前此項檢查,還處於研究階段,尚不能用來診斷哮喘。

變態反應檢查

變態反應檢查不能用來診斷哮喘。這方面的檢查主要包括過敏原檢測、IgE檢測。一般情況下,無需檢測這些,但是如果有如下情況,建議做這方面的檢查:

  • 症狀持續存在,並且懷疑接觸了某種過敏原;
  • 常規治療下,仍然有中重度哮喘發作。

影像學檢查

所謂影像學檢查就是胸片或者肺部CT檢查。對於哮喘患者來說,哮喘發作的時候,胸片或者CT往往是正常的,所以也不需要做這些檢查。但是如果有如下情況,還是建議進行胸部影像學檢查,主要是為了排除其他伴發的疾病:

  • 發熱;
  • 中重度哮喘,對氣管擴張劑無效;
  • 咳濃痰;
  • 咯血和體重減輕;
  • 不在急性發作的時候,出現低氧血癥,末梢血氧飽和度低於94%;
  • 持續存在的哮鳴音。哮喘有個特點,在不發作的時候,哮鳴音消失的。

需要注意,血液化驗是不能診斷哮喘的。

哮喘如何確診?

上文說了哮喘的症狀,以及用於哮喘診斷的一些方法,那麼現在就需要說到哮喘的確診方法了,目前UpToDate推薦的哮喘確診的條件有如下三個,缺一不可。

典型的間歇性發作病史+體格檢查發現典型的哮鳴音

哮鳴音在症狀發作時出現、症狀消退時候消失,這時候強烈提示哮喘,如果同時滿足下面兩個條件,則可確診哮喘。

氣流受限可逆,最好透過肺量計測量

這裡有兩個要點:

  • 是否存在氣流受限,表現為FEV1/FVC是否小於0.7;
  • 這種受限是否可逆,也就是在吸入支氣管擴張劑後,FEV1增加超過12%,且其絕對值超過200ml,那麼我們就有95%的把握認為氣流受限可以可逆。

排除其他疾病

正如上文說的那樣,很多疾病都會出現哮喘類似的症狀,甚至肺功能檢查也和哮喘相似,比如慢性阻塞性肺疾病,支氣管擴張,縮窄性細支氣管炎等。

所以,從全文可以看出,對於哮喘的診斷,不容易,需要排除很多疾病,需要做肺功能檢查,不能僅憑症狀來診斷哮喘。

參考資料:

UpToDate – 青少年和成人哮喘的診斷

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