【藝語芳評】再談沙坦類藥物致癌

關於沙坦類藥物是否增加癌症風險,估計近日會有比較多的媒體關注並討論這一話題,所以我先簡單談談自己的觀點,供大家批判。

這是一個老話題。2010年Sipahi等人在柳葉刀雜誌腫瘤子刊發表了一項薈萃分析(原文參見:DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70106-6),當時曾引起廣泛關注與熱議,最終結果大家都知道——美FDA重新進行薈萃分析並否認了Sipahi的結論,暫時平息了這把火。

剛剛,該作者再次發表最新薈萃分析,結論認為沙坦類藥物呈劑量依賴性增加癌症(特別是肺癌)風險,低劑量使用時癌症風險無明顯增加(原文參見:https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263461)。雖然這篇文章發表於曾被稱為「四大神刊」之一的PLOS ONE,級別不太高,但沙坦類藥物的臨床應用太普遍了,在降壓治療與心衰等領域具有重要地位,因此這會是一個很敏感的話題,勢必會引起很多關注。

沙坦類藥物究竟會不會增加癌症風險?恐怕目前誰也說不清楚。在降壓藥物中,我非常喜歡沙坦——降壓效果肯定、很少有不良反應發生,但是不能因為自己喜歡就忽略這個問題的存在。無論你相信與否,Sipahi等人的分析資料與結果就擺在這兒,任何人不應該簡單地否認。

討論這個問題時,我覺得應該把「沙坦的化學結構致癌」與「沙坦類藥物致癌」區分開來。首先,沙坦本身會不會致癌,這是由其化學機構與作用機制密切相關的。至少到目前為止,從動物實驗到臨床研究,尚未發現這種跡象。但另一方面,患者吃進肚子裡的沙坦類藥物會不會致癌,這是一個值得討論的問題。因為患者吃的藥物除了沙坦本身,還有製藥所用的輔料與生產過程中留存的雜質。

2018年以來,因為具有潛在致癌作用的亞硝酸鹽與疊氮類雜質超標,國內外已召回多批沙坦類藥物、涉及多個品種。誰知道Sipahi等人的薈萃分析中所涉及到的那些藥物有害雜質是否超標呢?假如那些研究中用的沙坦含有過多的亞硝酸鹽與疊氮類物質,那麼這項最新薈萃分析所得到的結論——劑量依賴性的致癌風險——就很容易理解了。

我們是不是應該放棄沙坦?當然不是!特別是正在應用此類藥物治療的患者,不能擅自停藥,以免導致不良後果。醫生應該咋辦?還是要遵循現行指南合理用藥唄!但是,我認為在沒有明確指徵的情況下,不要盲目應用大劑量沙坦。比如用於降壓時,常規劑量不能取得滿意效果時要及時聯合應用其他種類降壓藥,而非增加沙坦劑量。

最後再換個角度說這個問題。幾個月前我曾在本公眾號發過一篇文章,題為「胰島素,讓更多的人有機會發生心血管病」。為什麼這樣講?因為在胰島素問世之前,很多糖尿病患者的生命止步於青少年時期,根本沒有機會發生心血管病。隨著壽命的延長,發生心血管病的機會才會越來越多。在分析沙坦與癌症風險之間關係的時候也不能排除這種可能,因為心血管病與癌症是多數國家居民的前兩位死亡原因。正如業界大神Messerli所言,由於沙坦治療減少了心血管死亡,便會增加因腫瘤死亡的相對風險,此消彼長嗎。於是給人一種假象——沙坦會增加癌症風險。

總之,對於這個問題,我認為不要簡單地否認,也不要過度地恐慌。

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(河北省人民醫院 郭藝芳)

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