老年人降壓:應該摒棄百年前的老觀點了!

1912年,Cunningham老前輩在加利福尼亞州醫學雜誌撰文稱:「雖然高血壓可能對某些器官產生危害,但人體是一個有機的整體,血壓升高可能是機體的一種代償性反應,降低血壓可能對腎臟產生不良影響」「血壓之所以升高,是因為人體需要更高水平的血壓。我們既不應降低血壓,也不應試圖阻止血壓的代償性升高」(原文參見:California State Journal of Medicine 1912;10:303-305)。

在很長的歷史時期內,這個觀點一直髮揮著重要影響,主導著人們對高血壓患者的治療策略。「二戰三巨頭」中的羅斯福和邱吉爾均患有嚴重高血壓,但均未接受積極的降壓治療,最終均因高血壓相關性腦血管疾病失去生命。這是悲哀,但並不是醫生的錯,因為那個歷史時期Cunningham等關鍵意見領袖認為不應該積極降壓,醫生們當然要遵循主流觀點去為領袖服務了。

人們對疾病的認識是一個逐漸深入的過程。隨著基礎與臨床研究證據的積累,人們對疾病的認識也逐漸深刻,疾病診療策略也會發生根本性改變。

高血壓也是如此。百年前的前輩們認為不應該積極降壓,是因為當時人們還沒有充分認識到高血壓的危害性以及降低血壓的益處。隨著相關研究證據的不斷積累,人們對這些問題的認識日漸深刻,於是開始倡導為高血壓患者進行降壓治療了。

1977年,美國JNC 1指南發佈,當時Framingham研究已經證實高血壓可以顯著增加心腦腎損害的風險。受其影響,JNC 1指南認為血壓超過160/95 mmHg就視為血壓升高,舒張壓超過105-119 mmHg就應該予以降壓藥物治療。雖然目前看來這個指南的建議有些荒誕不經,但這是一個歷史性的進步,僅此就可以挽救千百萬條生命。

時隔3年之後的JNC 2指南下調了啟動降壓治療的時機,認為舒張壓超過90 mmHg就應該啟動非藥物或藥物治療。然而,這個現在看來非常正確的意見在當時一度引起很多批評,很多學者撰文批駁,認為舒張壓超過90 mmHg就去幹預未免太過激進了。

這就是歷史,歷史就是在不斷地爭鳴與否定中進步的。

當2017年美國將高血壓診斷標準下調至≥130/80 mmHg時,20多年前的那一幕再次重演,高血壓領域狼煙四起,質疑、批評、反對的聲音此起彼伏。然而,漸漸地,隨著更多新證據的湧現,人們開始接受並支持這一做法。

說說老年人的降壓治療。

我們不能不承認,對於老年人的血壓管理,百餘年前Cunningham老前輩的「諄諄教誨」一直影響著一代又一代人。直至今天,很多醫生仍然認為老年人血壓不要過於嚴格的控制。然而,當我們面對近年來一系列新證據的時候,如果繼續堅守前述觀點,恐怕應該被扣上「因循守舊」的保守主義帽子了。

2015年:SPRINT研究證實,與以收縮壓<140 mmHg的常規降壓治療組相比,以收縮壓<120 mmHg為目標的強化降壓治療組患者獲益顯著。預設的≥75歲亞組分析顯示,老年人接受強化降壓治療獲益幅度更大。

2020年:BPLTTC薈萃分析表明,無論是否合併心血管疾病,無論收縮壓低於120 mmHg(不低於115 mmHg)還是高於170 mmHg,只要將收縮壓降低5 mmHg,不良心血管事件風險均可降低約10%(原文參見:Lancet. 2021; 397(10285): 1625)。

2021年:BPLTTC又發表另一篇分析結果,表明不同年齡的高血壓患者降壓獲益幅度並無差異,甚至老年人積極降壓治療獲益更多(原文參見:DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8)。

2021年:STEP研究結果顯示:與常規血壓控制目標(<150 mmHg)相比,更為嚴格的血壓控制(<130 mmHg)可以更為顯著的降低60-80歲高血壓患者不良心血管事件的發生率。

如果在2015年之前,你說老年人血壓應該高一些、老年人血壓控制應該寬鬆一些,那是有情可原的,因為我們缺少老年人強化降壓更多獲益的臨床研究證據。在當時背景下,「小心不會犯大錯」,謹慎一點沒壞處。但當你面對這些研究結果,你還會覺得老年人血壓應該高一些嗎?你還會認為老年人血壓不能控制太嚴格嗎?

忘掉我們老師的老師的老師的老師的老師所堅守的那些觀點,忘掉Cunningham的「祖訓」吧!拿出更積極的態度去管控老年人的血壓,讓他們有更多機會健健康康的享受這天賜的金色年華!

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(河北省人民醫院 郭藝芳)

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