今天介紹一例肝挫裂傷行 ECMO 後發生毛黴病的案例。
案例匯入
患者，男，19 歲， 因「車禍傷及胸、腹部及上肢等處 1 小時餘」。於 2023-04-28 以肝破裂，脾挫裂傷，失血性休克、上肢開放性骨折、創傷性溼肺、氣胸、腹腔積血」收入 ICU。
4.29 接危急值：活化部分凝血活酶時間]APTT 不凝集, 血小板 15×10^9/L，予血漿、紅細胞、冷沉澱輸注，未改善。
4.29 22:31 患者脈搏血氧飽和度進行性下降，調整呼吸機條件以及翻身拍背吸痰效果差，患者存在行體外膜肺氧合治療（ECMO）的指徵，在局麻下行人工膜肺體外氧合治療術, 運行 ECMO 後脈搏血氧飽和度迅速由 70% 上升至 95% 以上。
5.2 行纖維支氣管鏡檢查，主氣道壁白色絮狀拉絲粘痰附著於氣道壁。5.3 停 ECMO 治療，5.4 痰培養結果為根黴菌素，針對毛黴病應用兩性黴素進行治療後「蜘蛛網」消失。
圖源：作者提供
分享理由：
1. 患者氣道出現的「蜘蛛網」究竟是什麼東西？
所謂「蜘蛛網」，學名毛黴病，它是由毛黴目真菌引起的感染性疾病，好發於患有嚴重基礎疾病的患者。
如控制不良的糖尿病、血液系統惡性腫瘤或造血幹細胞移植、糖皮質激素或免疫抑制劑治療、實體器官移植、鐵過載、重症流行性感冒、獲得性免疫缺陷綜合徵、燒傷或其他外傷以及重度營養不良等免疫功能低下患者。
毛黴病致病真菌，是一種環境真菌，廣泛分佈於空氣、發黴食物和土壤中，其孢子可通過吸入、食入或外傷等途徑感染人體引起毛黴病。在致病性毛黴目真菌中，根黴屬最常見。
該患者本身是多發傷入院，肝臟破裂，急症下行肝劈裂修補術，又行 ECMO 治療，免疫力低下，屬於毛黴病的高危患者。
2. 那麼「蜘蛛網」為什麼會偏偏出現在患者的氣道？
這就要從毛黴病的臨床類型說起了，毛黴病根據感染部位不同分為毛黴病包括肺臟型、鼻腦型、胃腸型、皮膚型、播散型等，其中肺毛黴病是最為常見的類型。
肺毛黴病主要發生於免疫抑制宿主，肺毛黴病是一種罕見的真菌感染性肺部疾病，最常見的症狀包括髮熱、咳嗽、咯血等，累及胸膜和胸壁者常可出現胸痛。
毛黴菌具有極強的組織穿透能力，常侵蝕肺血管，病變進展迅速，如不治療，常可導致大咯血。
支氣管鏡常表現為大量粗細不均排列紊亂的毛黴菌菌絲阻塞氣道，這些白色黏稠新生物宛如從支氣管肺組織中長出的菌菇。
3. 該患者本身存在肝挫裂傷以及身體多發的創傷，氣道又出現「蜘蛛網」，那麼我們對於該患者的氣道該如何護理？
氣道護理：毛黴菌具有極強的組織穿透能力，常侵蝕肺血管，因此我們在進行吸痰、纖維支氣管鏡等操作時應動作輕柔，以免損傷氣道黏膜，加重氣道損傷。
同時，我們應保持氣道通暢，通過霧化吸入，溼化給氧等保持患者氣道內的痰液稀薄易吸出，防止因氣道內出現痰痂而影響氣體交換。
另外，在進行起到相關的護理操作時，嚴格無菌，避免氣道感染的發生。
4. 針對該患者，我們的日常護理更應該關注哪些方面？
（1）血糖管理
患者 5 月 2 日晚血糖 1.8 mmol/l，予 10% 葡萄糖 500 ml 靜滴後血糖升高。5 月 3 日晨再次出現低血糖，血糖 2.7 mmol/L，醫囑予 50% 葡萄糖靜脈泵入，予 qh 血糖監測，患者血糖維持穩定。
此患者雖既往無糖尿病病史，但是創傷後引起患者的血糖紊亂，控制不佳。因此，對此患者的血糖管理應嚴格規範。
（2）做好消毒隔離，預防感染
毛黴菌生長迅速，可釋放大量隨空氣播散的孢子。在護理工作中需做好接觸隔離和空氣傳播隔離。護理用具專人專用，地面及病房物品使用 2000 mg/L 含氯消毒液擦拭。
醫護人員注意做好個人防護，接觸患者前按規範穿隔離衣、戴醫用橡膠手套，操作完成後及時洗手。
由於毛黴菌適宜在酸性環境生長，將生理鹽水與碳酸氫鈉溶液按 1:1 的比例混合配製成 250 mL 漱口液，繼續口腔護理 4 次/d，以預防口腔感染。
同時，嚴格做好消毒隔離，保證患者不發生新的感染及交叉感染。患者多次報告白細胞危急值，因此做好消毒隔離，至關重要。
（3）用藥觀察與護理
兩性黴素是微小根毛黴菌感染的針對性用藥。兩性黴素 B 脂質體溶液配置時，先使用滅菌注射用水稀釋溶解藥物，搖勻後加至 5% 葡萄糖注射液 500 ml 內靜脈滴注。
另外，在使用時，為防止藥物遇光分解造成藥效降低，須採用避光輸液器和避光袋。
同時，用藥前後均應使用等滲葡萄糖溶液靜脈滴注衝管，給藥時，滴速不得超過 30 滴/min，可以使用輸液泵控制輸液速度，更加準確。
該藥對腎功能影響較大，需密切觀察患者尿量及血肌酐、腎小球濾過率等指標的變化。
同時，治療過程中注意觀察患者口腔、會陰等皮膚薄弱部位是否有真菌斑形成、有無真菌移位等現象。
（4）併發症的護理
嚴密觀察病情變化，做好應急救治準備。
肺毛黴病的病程中，患者易出現因毛黴菌破壞肺組織而導致的大咯血。因此我們要時刻警惕患者大量出現的可能性。
毛黴菌感染預後良好的關鍵是早期診斷和治療，而治療過程中，護理工作是改善疾病預後的保障，診療與護理的密切配合可有效改善毛黴菌感染患者預後。
題圖來源：視覺中國
參考文獻：
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