本文作者：楊時佳，卓正兒科醫生
咳嗽這個話題，年年科普年年新。
從前常有家長問：「孩子咳嗽，開點藥就行，為什麼要做檢查？」
後來疑問演變成：「咳嗽不吃止咳藥，那到底吃什麼啊？」
下文問診案例中，這位小朋友這兩年一到九月份就開始咳嗽，吃了好幾種藥都沒能改善。我們一起來看看——ta要做檢查嗎，到底吃什麼藥合適？
*案例已獲得客戶授權作科普。
客戶提問
孩子7歲，去年九月開始咳嗽，偶爾咳（不夜咳），當時開了阿奇黴素等藥物，服藥後沒再咳嗽。
今年九月又開始咳嗽，去醫院開了藥（如下圖）吃了沒有改善，每天時不時總要咳嗽幾聲（不夜咳）。請醫生指導一下。
*問診日期：2022年11月初，咳嗽已過4周。
醫生回覆
楊時佳
卓正兒科醫生
華中科技大學同濟醫學院碩士
您好，感謝信任。
一、小朋友現在主要的問題
咳嗽，從9月份開始，不嚴重，夜間不咳嗽。
服用了肺力咳、羧甲司坦， 頭孢克肟、孟魯司特、鹽酸西替利嗪，無好轉。
二、初步判斷
咳嗽的問題我們定位到呼吸道。
9月至今都有反覆咳嗽、時間比較長的，超過4周的咳嗽我們稱為「慢性咳嗽」，背後的原因有不同的情況，我們需要具體的分析，比如：
1、最常見的原因是感染後的，比如某一次上呼吸道感染、支氣管炎之後，呼吸道比較敏感，遺留的斷斷續續的咳嗽，一般可能持續2個月、個別孩子更久。
2、有些孩子的咳嗽時是因為鼻子不舒服，比如過敏性鼻炎或者細菌性鼻竇炎的咳嗽：
如果是過敏性鼻炎，咳嗽在服用西替利嗪和孟魯司特之後會觀察到有改善。
如果是細菌性鼻竇炎，一般伴隨有明顯的鼻塞、膿鼻涕，在服用頭孢之後也會觀察到改善。
3、對於大孩子、如果沒有明確的感染情況，也就是如果9月份前後沒有感冒、支氣管炎等，也沒有鼻子的不舒服，僅僅是白天的偶爾咳嗽，尤其是乾咳為主的，需要考慮到氣道反應性增高、咳嗽變異性哮喘的可能性。
4、一個比較少見的原因是「心因性咳嗽」，就是有的孩子因為情緒、壓力會咳嗽，咳嗽的時候家長更關注、關心也會反過來加重咳嗽。
三、後續我們需要做什麼？
因為咳嗽背後的原因不同，所以需要分析出原因來選擇治療方案。比如說，感染為主就抗感染、咳嗽變異性哮喘則需要霧化治療。
所以，對於慢性咳嗽，我們需要先梳理原因，必要時還需要做一些檢查。
為了進一步明確小朋友的情況，我需要補充詢問幾個問題。
P.S 您可以在稍後讀過我的解答之後，與追問一併發送給我，如果有醫生記錄的病歷的照片，或者記錄孩子咳嗽的視訊（咳嗽的聲音特點也很重要）也請在附件中一併發送給我。為了避免遺漏，您可以嘗試複製我的問題，在手機備忘錄或者文件中逐一回答之後再截圖或者複製發送給我，這樣可以幫助更清楚的判斷情況。
Q&A
為方便公眾號閱讀，這一部分把醫生詢問的問題、客戶回覆的答案整理到一塊了。
1、9月份開始咳嗽前有無感染的表現：比如發熱、流涕、鼻塞、之後出現咳嗽？這期間有無反覆感冒等呼吸道感染？
客戶：自9月來沒有感冒等其他症狀，上上週喉嚨不舒服去了診所，醫生說有濾泡，於是開了頭孢克肟顆粒、止咳糖漿和一些零配的中成藥，喉嚨好了，但是咳嗽沒有改善，除此之外沒有感冒、發燒等情況。
2、咳嗽主要的時間？注意是不是特定的時間、地點例如說出門溫差大接觸冷空氣的時候咳嗽。
客戶：咳嗽沒有固定時間，本來想錄一個視訊的，結果今天一直沒有咳嗽。
3、有無特定誘發或者加重咳嗽的因素？比如運動、大笑、冷空氣、刺激性的氣味。
客戶：孩子也沒有什麼特別情況會劇烈咳嗽，平時也很少劇烈運動。
4、咳嗽時是乾咳，還有帶有痰音的「溼溼」的咳嗽？
客戶：至於乾咳還是溼咳我有點分不清楚，就是咳嗽很短，每次就咳兩三聲。我問過她是不是喉嚨不舒服，或者有痰才咳。他說有時候因為喉嚨癢、有時候是因為有痰。（但是沒看到她咳出來痰）
5、孩子小時候有無溼疹、食物過敏、過敏性鼻炎？
客戶：孩子5-6歲左右有過幾次蕁麻疹，幼兒時期只在剛出生有過輕微溼疹。
6、家人有無上述溼疹、食物過敏、過敏性鼻炎甚至哮喘的表現呢?
客戶：家人中母親有過兩次蕁麻疹，孩子外公有蕁麻疹。
7、上述藥物分別吃了多久？效果不理想，還是完全沒有好轉？
客戶：兩次服藥的時間都在3-4天左右，只咳嗽症狀沒有好轉。
客戶補充：
孩子個人習慣一年四季都愛光腳，不愛喝水，不愛吃蔬菜，喜吃甜食。自小身體比較好，感冒大多數時候能自愈，不需要干預。有時候一天可能只咳嗽幾聲，有時候連續咳幾聲，雖不嚴重，但是就是每天都有。
本來想錄個咳嗽視訊的，結果一直沒有咳嗽。
醫生回覆
楊時佳
卓正兒科醫生
華中科技大學同濟醫學院碩士
您好，我結合您非常細緻的補充，繼續再分析一下：
咱們慢性咳嗽的原因？
後續什麼情況下需考慮做更多的檢查、治療？
這個過程中如果我有誤解您的表述、或者需要您補充糾正的也請您在追問中提出來，以免影響對病情的判斷。
一、還是先分析咳嗽的原因
1、無感染的表現
這次九月開始的咳嗽，並沒有特別的感染表現（感冒鼻塞、流涕，發熱），單單是表現為咳嗽，那麼實際上會懷疑「是不是非感染的情況導致的咳嗽？」
比較常見的是：鼻子過敏👉過敏性鼻炎；呼吸道對環境物質（如灰塵、蟎蟲）過敏👉過敏性咳嗽。
服用治療過敏性鼻炎、過敏性咳嗽的孟魯司特鈉、西替利嗪之後效果不理想，咳嗽沒有緩解，很可能是因為，服用的療程本身就是不夠的，過敏性鼻炎，服用西替利嗪+孟魯司特的療程應該是2周；過敏性咳嗽也是1-2周。
也請回憶看看起病前後這段時間，孩子有無以下症狀多的一個和/或多個：
鼻子癢（摳鼻子、揉鼻子、吸鼻子）、鼻子堵、流鼻涕、打噴嚏
如果存在這些症狀中的一個或者多個，那麼過敏性鼻炎引起的咳嗽還是相當值得我們考慮的。因為剛好媽媽和外公也存在有過敏史（蕁麻疹），孩子小時候有溼疹、也有過蕁麻疹，醫生看到咽部有濾泡。
💡另一個值得擔憂的沒有感染表現而出現的咳嗽是——吸入了異物。就是不小心吸進去小零件、或者嗆到食物到支氣管裡，一直會刺激產生斷斷續續的咳嗽，這個也請家人們仔細回憶有無用餐喝水的嗆到等情況、也可以和顏悅色的問問孩子有無嗆到什麼小玩具、小零件（以免孩子因為害怕不敢說實話）。
2&3、咳嗽沒有固定的時間和特定的誘發、加重因素
不是因為特定情況（運動、冷空氣等）引起的咳嗽，那麼咳嗽變異性哮喘的概率低一些。
4、不知如何區分乾咳、溼咳
實際上分辨乾咳、溼咳是相當重要的，所謂的「溼咳」就是我們生病的時候喉嚨裡面有痰、或者有鼻涕倒流到喉嚨裡，導致咳起來的聲音就不是「清脆」的，是帶著「痰音」的咳嗽。
如果是乾的、感覺沒什麼特別分泌物的咳嗽，將會更加傾向於過敏性、或者是「感染後咳嗽」——或許9月份咳嗽起初有感冒症狀但是輕微？這個還請您和其他的家人一起回憶一下。
如果是9月初有感冒之後出現咳嗽，加上2周前（上上週）喉嚨不舒服一次（這大概率也是呼吸道感染的表現），那麼兩次感染疊加起來會讓孩子這2個月來呼吸道比較敏感、時不時有咳嗽。
這種感染後的咳嗽，可以靜待自愈，每2周面診一次醫生聽聽肺部。
5&6、過敏病史、過敏家族史
這提示我們小朋友存在著「過敏性鼻炎」 「過敏性咳嗽」或者「氣道反應性增高」或者咳嗽變異性哮喘的可能性。這種情況下在秋冬季節如果再合併感染，咳嗽的病程就會格外長一些，不合並感染的情況下本身也會反覆發作引起咳嗽。
7、兩次3-4天的用藥:
（1）第一次在9月3日頭孢克肟應用的依據目前看來不是很清晰：您提到沒有感染的表現，而普通的上呼吸道感染大多數是病毒感染導致的、不需要抗生素。
不知道醫生是不是在肺部聽到了異常的聲音、或者是看到鼻腔有膿涕懷疑鼻竇炎、或者是看到扁桃體化膿等懷疑有細菌性扁桃體炎，所以用上頭孢？
孟魯司特和西替利嗪是治療過敏性鼻炎的常規用藥，但是我們使用的療程不足、不能反應情況。
不推薦的藥物
*肺力咳是一種止咳的中成藥，實際上療效的有效性依據不足、且存在一定的副作用，不推薦給孩子喝。
*羧甲司坦是一種「化痰藥」，不推薦常規給孩子喝——不過開這個藥是不是意味著，醫生聽到孩子咳嗽有痰呢？如果可以的話也請您找到當時的病歷記錄仔細看看。（注：但卓正醫生聽到孩子有痰，也不會開化痰藥，延伸閱讀：為什麼不建議6歲以下的孩子口服感冒和止咳藥？）
（2）第二次用藥（上上週）頭孢克肟這次用是因為喉嚨不舒服，但是醫生看到喉嚨說有濾泡——咽喉部有濾泡，其實說明存在鼻部不舒服、鼻涕倒流刺激咽部導致咳嗽，也就是說孩子過敏性鼻炎的概率還是存在的。
不推薦的藥物
*止咳糖漿和一些中成藥物實際上都是有效性不足、而存在一定副作用的藥物，不推薦給孩子吃。
二、後面我們怎麼辦？
看了前文不知您會不會發現，慢性咳嗽的原因有好幾種，之間又會相互疊加（過敏合併感染），所以有時候我們會需要做一些必要的檢查，以及 「診斷性治療」。
診斷性治療
也就是選擇一些有效但副作用小的藥物，治療看看孩子的反應，如果效果好就確定是這個原因，如果效果不好再繼續排查別的原因。
如果孩子精神、食慾、睡眠、體力都和不生病的時候差不多，也沒有發熱、呼吸急促、呼吸費力困難的表現，那麼白天偶發的數聲咳嗽是不用擔憂對健康有明顯的損傷，咳嗽本身對孩子沒有傷害、不用急著給「止咳藥」「化痰藥」去壓制咳嗽，而是一邊觀察、一邊排查原因。
我的建議是：
檢查
時長2個月的反覆咳嗽，值得拍一次胸部的X線平片，這個輻射量比較小、對孩子的健康影響小，初步排除有異物、或者肺部炎症的持續存在的可能性。
用藥
如果孩子的咳嗽聽起來沒有痰、乾咳為主或者是偶爾少量痰，就觀察孩子有無鼻部症狀（鼻塞、鼻子癢、流清涕、睡覺打鼾）——
（1）有則開始口服 「西替利嗪」 1周（每日1次，每次10毫克），如果口服1周之後咳嗽好轉、可以吃滿2周停藥。咳嗽的原因是過敏性鼻炎，或者過敏性咳嗽。如果吃西替利嗪1-2周毫無效果，則需要考慮別的原因。例如「咳嗽變異性哮喘」，需要看呼吸專科醫生、做診斷性吸入霧化藥物2周或者肺功能檢測來判斷。
（2）如果孩子並沒有鼻部症狀，那麼考慮感染後遺留的咳嗽症狀，只要孩子的咳嗽程度、頻率沒有加重的趨勢，也不影響孩子睡眠、活動，那麼就靜靜等待+觀察。平時注意家裡通風，避開香菸、油煙等刺激性氣體，避開人群密集空氣不流通的場所比如商場、超市，全家人都要注意手衛生。避免再次反覆感染。
就診
如果孩子的咳嗽聽起來持續有痰、一直不好轉、或者反覆加重，那麼請更加積極去複診，最好是選擇「呼吸專科醫生」；這種要懷疑「慢性遷延性支氣管炎」，需要口服2-4周的抗生素（比如頭孢類）或是排除一些少見的問題例如支氣管擴張症。
整個過程中，如果孩子的咳嗽是乾咳為主的、逐漸好轉、或者平穩的不好不壞的每天咳幾聲，那麼不用太擔憂。但是反過來，咳嗽逐漸加重、性質有變化，或者孩子有發熱、精神不好、喘息、氣促、呼吸費力，那就及時看醫生。
另外，整個診斷的過程中，還是非常依賴家長觀察到的咳嗽的性狀、頻率、潛在的誘因、對藥物的反應（好轉了還是沒效果），把這些提供給醫生結合檢查一起判斷。線上問診不能檢查身體存在侷限性，還望您體諒。
客戶追問
本想錄一個孩子咳嗽的視訊，結果直到現在只今天咳了兩次，一次一聲（明顯有痰）。
下午有籃球課，我認真觀察了，運動過程和運動後都沒有咳嗽現象。仔細回憶了一年內，只7月匆匆發燒了一次，其他時間沒有生病情況。
我知道這樣不方便您診斷，您看如果還繼續咳嗽，需要做點輔助檢查嗎？
醫生回覆
楊時佳
卓正兒科醫生
華中科技大學同濟醫學院碩士
謝謝您仔細觀察並反饋。如果是一整天只咳嗽2次、一次只有一聲，這樣的程度實際上是相當輕微的，外加上上週孩子有過喉嚨不舒服的情況，如果除了咳嗽之外沒有鼻部症狀或者其他的症狀，那麼不妨再觀察1周看看咳嗽的趨勢：
如果一直不加重、逐漸好轉，其他的情況都還好，那麼先不做檢查。
如果咳嗽頻率、程度有加重變化，我們按前次回答的思路：先做一次胸片排查炎症、異物，如果是有過敏相關的鼻部症狀那麼嘗試吃西替利嗪觀察效果。
如果是持續排痰的溼咳需要看呼吸科醫生判斷是不是需要按照遷延性支氣管炎來開啟抗生素2-4周的治療。
💭客戶評價：卓正的醫生回答問題就像論文一樣！清晰透徹，非常喜歡，他們是真正懸壺濟世，醫者仁心。
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