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本文作者：李源欣，卓正兒科醫生
前段時間，「140餘名孩子上游泳課後高熱咳嗽」登上了熱搜，緊接著當地對孩子們進行了全面排查，現場將水質取樣送檢，後續報道有2人腺病毒檢測陽性，初步判斷這是一起由腺病毒引起的公共衛生事件。
在腺病毒汙染的游泳池裡游泳，很容易被腺病毒感染咽結合膜熱，也就是常說的「游泳池病」。
那麼，腺病毒感染是一種什麼樣的疾病？夏季游泳怎麼預防這樣的感染呢？讓我先從10年前一個讓我印象深刻的病例說起。
腺病毒導致了重症肺炎
10年前，我還在重醫兒童醫院呼吸病房的時候，組上收治了一個發熱2天的寶寶，每次高熱都39℃-40.5℃，除了發熱，寶寶偶爾在不發熱的時候還有精神不好的表現，咳嗽並不怎麼厲害，但聽診肺部痰鳴音特別多，診斷肺炎。
整個醫療小組都很重視，到底是什麼樣的細菌/病毒有這麼強的毒力呢？短短兩天的高熱，就能進展到肺炎的程度，是肺炎鏈球菌？金黃色葡萄球菌？腺病毒？還是不知名的病毒或細菌？
疑問縈繞在我們整個醫療小組心頭。
住院的前三天用上了經驗性廣譜抗生素，理論上一般的細菌感染應該得到些許控制，熱峰也應該有所好轉。針對肺部症狀也給寶寶進行了霧化、吸痰等對症治療。但寶寶的高熱依舊不退，熱峰還是能達到40℃，間隔4-6個小時就發熱一次。
家長特別焦急，高燒不退，肺炎還在進展：寶寶出現了呼吸費力、面色不好、精神不好的表現，東西不愛吃了，腹瀉也出現了……實驗室送檢結果顯示痰培養中沒有發現異常細菌、流感病毒檢測也是陰性。
到底是什麼病原菌這麼狠？！眼看著寶寶呼吸衰竭就要上呼吸機了，這時電腦上彈出檢查報告，結果顯示：腺病毒！！！
病因終於明確，但大家懸著的心還沒有放下，經驗告訴我們，腺病毒一旦進展到肺炎會非常棘手，這個寶寶已經屬於重症的腺病毒肺炎了——伴隨呼吸衰竭（呼吸費力）、神經系統症狀（精神不好）、循環系統症狀（面色不好）、消化系統症狀（不吃東西、腹瀉）。
醫療小組緊急把寶寶轉入重症監護室進行治療，有了呼吸機的支持，寶寶生命體徵穩定了，高熱持續了2周才下來，精神狀態，肺部的情況逐漸好轉，最終恢復了正常。
腺病毒感染是一種什麼感染？
腺病毒在全球都有分佈，一年四季都可引發感染，是幼兒發熱性疾病的常見病因之一，統計顯示5%-10%的嬰幼兒發熱性疾病是由腺病毒引起的。
腺病毒最常影響上呼吸道，感染後的臨床表現與年齡、病毒載量、病毒血清型別以及寶寶的免疫功能狀態相關，所以有些寶寶感染後表現為上呼吸道感染，有些寶寶卻會進展到肺炎。
感染後通常起病急，常在患病初期就出現39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息。
輕症7-11天體溫恢復正常，其他症狀隨之消失。重症時高熱可持續2-4周，可以合併細菌感染，呼吸困難多始於病後 3-5天，伴全身症狀，比如精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現嚴重腹脹。
總體來說，腺病毒比一般感冒病毒感染表現來得重，但是大部分腺病毒僅僅引起上呼吸道感染，屬於輕症案例，而像我分享的那種重症案例是極少見的，所以家長不需要聽到「腺病毒」就過於緊張。
怎麼判斷孩子是不是腺病毒感染？
臨床上為了診斷是否存在腺病毒感染，可利用病毒培養、病毒抗原測定[腺病毒特異性酶聯免疫吸附試驗(ELISA)或免疫熒光測定]、PCR、組織病理學檢查和血清學檢查。臨床常用的是病毒抗原測定，檢測速度快，結果準確率可達80%-90%。
根據臨床症狀不同，首選的診斷性檢查也有所差異。可以參考下表。
腺病毒肺炎早期難以從症狀表現上和支原體肺炎、流感病毒或其他病毒導致的肺炎、細菌感染引起的肺炎進行鑑別，對於高熱的寶寶我們一定要想到腺病毒感染的可能性。對於重症腺病毒肺炎的寶寶，也要警惕腺病毒合併其他病原菌的感染。
確診腺病毒感染，怎麼治療？
相對於細菌感染可以用抗生素治療，腺病毒感染目前尚無特效治療藥物。不過腺病毒致死率極低，只要排除罹患嚴重疾病的可能性，可以採取對症支持治療，待病情自行康復。
1. 對症使用退熱藥
感染腺病毒的寶寶，大約會發熱3天-4周不等。這段時間寶寶可能精神較差，鼓勵多補充液體、多休息，燒退後寶寶通常都會恢復活力。
如果有發熱，我們可以給予對乙醯氨基酚（泰諾林）或者布洛芬（美林）退熱，這會讓寶寶覺得更舒服一些。
2. 按需使用抗感染藥物
腺病毒肺炎混合其他病毒、細菌、支原體、真菌感染等，需要合理選用對應的抗感染藥物。
3. 謹慎使用抗病毒藥
腺病毒感染最常用的抗病毒藥物是西多福韋，但是該藥存在腎毒性。
針對免疫低下兒童的腺病毒肺炎有抗病毒治療的個案報道，但其療效和安全性尚未確定。利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對腺病毒療效不確切，不推薦使用。
4. 觀察孩子情況變化，及時就醫
在寶寶生病期間，家長需要注意觀察是否出現耳痛（中耳炎）、呼吸增快、鼻翼煽動、呼吸時胸骨凹陷、喘息或憋氣、口唇甲床青紫（肺炎、呼吸衰竭）、煩躁嗜睡（神經系統症狀）、嘔吐腹瀉（消化系統症狀）、面色蒼白（循環系統症狀）、皮疹等表現，如果有這些提示重症感染的表現，需要及時住院觀察和治療。
如何預防腺病毒感染？有疫苗可以打嗎？
腺病毒能夠在環境表面存活較長時間，主要通過飛沫、糞口途徑及接觸汙染物傳播。腺病毒易被高溫、甲醛或漂白劑(次氯酸鈉)滅活，因此游泳池消毒沒做到位容易導致腺病毒感染。
美國疾控中心對腺病毒的預防主要推薦做到以下幾點：
經常用肥皂和水洗手至少20秒；避免用未洗手的手觸摸眼睛、鼻子或嘴巴；避免與病人密切接觸。
如果感染了腺病毒，最好居家隔離；咳嗽和打噴嚏時用紙巾或上衣袖子遮住口鼻；避免與他人共用杯子和餐具；不要親吻他人；經常洗手。
預防腺病毒傳播，需要使用氯、甲醛等製劑或加熱方法來消除環境物體表面及器具的汙染。
此外，目前國內尚無兒童的腺病毒疫苗。美國有給17-50歲的軍事人員口服的疫苗，以避免在訓練營引起集體感染，但是沒有被批准用於兒童。
怎麼為孩子選擇安全的游泳場所？
1. 主要記住以下這幾個原則：
● 疫情常態化防控期間，進入游泳場所前測量體溫、出示健康碼。
● 留意泳池是否持有有效的衛生許可證和水質檢測報告。並可通過查看游泳場所量化分級級別、場所公示的每日水質自測數值、以及肉眼觀察池水清澈度等方式，對游泳場所進行綜合判斷和選擇。
● 雖然患有某些疾病的人是不能進入游泳池的，但是可以觀察周圍有沒有「紅眼」的病人。
● 留意泳池是不是循環水，泳池邊有沒有結垢現象或被腐蝕。
● 健康教育指令是否清晰：比如有沒有強制淋浴、浸腳池進行清潔和消毒，佩戴泳鏡泳帽等。
2. 孩子游泳前後，家長需要注意以下幾個方面：
● 首先檢查寶寶有沒有發熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等症狀，看身體表面有沒有傷口。
● 游泳前後教導孩子用流動水和肥皂清洗身體，並且認真清洗會陰部。
● 游泳時穿戴泳鏡、泳帽，避免眼部接觸池水。可在游泳後立即刷牙、漱口或用生理鹽水、人工淚液沖洗眼睛。
● 教導孩子游泳不要吞嚥池水、吐痰和在泳池裡排便排尿等。
● 最最最重要的一點：溺水安全教育。一定要放手不放眼，孩子一旦出現疲勞不舒服，應馬上帶孩子上岸。
| 本文作者
李源欣
卓正兒科醫生
重慶醫科大學碩士
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| 審稿專家
沙小丹
卓正兒科醫生
復旦大學上海醫學院博士
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| 參考文獻
1. 《諸福棠實用兒科學》第八版
2. UP TO DATE 腺病毒感染的發病機制、流行病學和臨床表現
3. UP TO DATE 腺病毒感染的診斷、治療和預防
4. 美國疾病預防控制中心相關資料
5. 兒童腺病毒肺炎診療規範（2019年版）
