2022 年 10 月，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）更新了糖尿病綜合治療計劃。本文是對 2015 年版指南的更新，主要建議內容涉及糖尿病的篩查、診斷、血糖目標、血糖監測；合併症和併發症；糖尿病前期以及 1 型和 2 型糖尿病的治療和患者教育的相關內容。
糖尿病篩查及血糖目標
糖尿病是如何診斷的，目前糖尿病前期和糖尿病篩查方案是什麼？
➤ 糖尿病（DM）的診斷是基於以下標準：
① 空腹血糖（FPG）濃度≥126mg/dL（禁食時間≥8h）；
② 空腹禁食 8 小時以上，攝入75克口服葡萄糖 2 小時後，血漿葡萄糖（PG）濃度≥200 mg/dL；
③ 存在高血糖症狀（如多尿、多飲、多食)，及隨機（非空腹）PG 濃度≥200 mg/dL；糖化血紅蛋白（A1c）水平≥6.5%。
➤ 糖尿病前期可通過空腹血糖受損（IFG） （100 ~ 125 mg/dL）、糖耐量受損（IGT）或A1C值在5.7% ~ 6.4%之間進行診斷。A1C只能用於糖尿病前期篩查。糖尿病前期的診斷可能表現為IFG或IGT，應通過血糖檢測來確認。
➤ 1型糖尿病（T1D）的特徵是存在高血糖和穀氨酸脫羧酶（GAD65）、胰島b細胞（酪氨酸磷酸酶IA-2）和IA-2b鋅轉運蛋白（ZnT8）或胰島素自身抗體陽性的顯著胰島素缺乏。需要免疫標記物和臨床表現的存在來建立正確的診斷，並區分兒童或成人T1D和2型糖尿病（T2D），以及確定適當的治療方法。
➤ T2D 的特徵是 β 細胞胰島素分泌的漸進性喪失和胰島素敏感性的可變缺陷。T2D 通常無症狀，可能多年得不到診斷；因此，所有 35 歲有危險因素的成年都應該進行糖尿病篩查。
➤ 妊娠糖尿病（GDM）被定義為碳水化合物不耐受，在妊娠期間開始或首次被發現，並在產後消失。有糖尿病危險因素的孕婦應在第一次產前檢查時使用標準篩查未診斷的 T2D。
➤ 對所有孕 24~28 周的孕婦應進行 GDM 篩查。用一步法或兩步法診斷 GDM：
① 一步法是在禁食 8 小時後進行 2 小時 75 克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷臨界值為FPG≥92 mg/dL、1小時PG≥180 mg/dL或2小時PG≥153 mg/dL；
② 兩步方法使用非空腹 1h 50g 葡萄糖激發試驗，1h PG 篩選閾值為 130 或 140mg/dL。對於篩查試驗呈陽性的女性，若2 次或以上 PG 試驗符合以下閾值：FPG≥95 mg/dL、1-h≥180 mg/dL，2-h≥155 mg/dL和3-h≥140 mg/dL，則使用 3-h 100g OGTT進行診斷。
➤ 臨床醫生應考慮對任何有非典型表現、臨床過程或治療反應的兒童或年輕成人進行單基因糖尿病評估。單基因糖尿病包括新生兒糖尿病和多種遺傳原因的非自身免疫性糖尿病，也稱為青少年成熟性糖尿病。大多數發生在 6 月齡以下的糖尿病患兒都是單基因原因，因為自身免疫性 T1D 很少在這個時候發生。
糖尿病患者的降糖治療目標是什麼？
➤ 如果能安全達到 A1C，建議大多數成人非妊娠狀態的 A1C 水平為 6.5%。為達到這一目標，空腹血糖( FPG )或需<110 mg/dL ,餐後 2 小時葡萄糖( PPG )或需<140 mg/dL
➤ 對有嚴重低血糖、低血糖意識不足、預期壽命有限、晚期腎病、廣泛合併症或長期糖尿病病史（儘管努力但難以達到 A1C 目標）的患者，只要患者沒有高血糖相關症狀，應採用不嚴格的血糖目標（A1C 7%~8%）。
➤ 對於多數重症監護病房( ICU )和非 ICU 環境中的高血糖住院患者，建議血糖範圍為140-180 mg/dL，前提是可以安全實現這一目標。
➤ 對於妊娠糖尿病女性建議：空腹和餐前血糖濃度95 mg/dL，以及餐後 1 小時血糖值140 mg/dL或餐後 2 小時血糖值 120 mg/dL。
➤ 對於 T1D 或 T2D 的孕婦,建議控制血糖以安全實現:餐前、睡前和夜間血糖值 60-95 mg/dL；1 小時PPG值110-140 mg/dL；2 小時葡萄糖100-120mg/dL。次要目標是A1C 水平<6%，但需在無明顯低血糖的情況下實現。
何時以及如何使用血糖監測？
➤ 所有糖尿病患者至少每半年測量一次糖化血紅蛋白，未達到血糖指標的患者至少每季度測量一次。
➤ 所有使用胰島素的患者都應該使用「持續葡萄糖監測（CGM）」或「每天至少兩次血糖測量」對血糖進行檢測。接受胰島素多次治療、HbA1c 未達標或有低血糖史的患者，可能需要更頻繁的血糖監測。
➤ 無論採用何種胰島素遞藥方式，推薦所有 T1D 患者使用實時連續血糖監測（rtCGM）或間斷掃描連續血糖監測（isCGM）來監測血糖水平，以改善 HbA1c 水平、降低低血糖和 DKA 的風險。
➤ 對於接受胰島素治療，或伴有低血糖高風險和/或低血糖意識不清的 T2D 患者，建議使用 rtCGM 或 isCGM 來監測血糖。
糖尿病管理
如何管理糖尿病前期？
➤ 糖尿病前期是一種代謝和血管疾病，臨床醫生應積極治療糖尿病前期患者，以預防或至少延緩 T2D 的進展和 CVD 併發症的發生。
➤ 對於糖尿病前期或代謝綜合徵患者，或有 T2D 高風險患者，T2D 的預防可以通過改變生活方式來解決，包括健康飲食計劃、定期體育活動、行為健康實踐等。應考慮地中海飲食以減少 T2D 的進展和 CVD 的風險。低脂肪、素食和 DASH 飲食模式也可用於預防 T2D。
➤ 臨床醫生應管理和監測糖尿病前期和代謝綜合徵中的 CVD 風險因素，包括血壓升高、血脂異常和體重超標，目標與 T2D 患者相同。
➤ 生活方式干預應包括所有糖尿病前期或代謝綜合徵患者的有氧和阻力性體力活動。最初有氧運動可能需要逐步增加運動量和強度，最終目標應是每週進行 3~5 次中等強度運動，每次 150 分鐘。阻力訓練應包括單組訓練，每週使用 2~3 次主要肌肉群。應鼓勵增加非運動和積極的休閒活動，以減少久坐行為。
➤ 對於患有糖尿病前期或代謝綜合徵的患者，無論是超重（BMI 27~29.9 kg/m2）還是肥胖（BMI≥30 kg/m2），當需要達到並維持 7%~10% 的體重減輕以預防 T2D 時，應考慮使用肥胖藥物，並結合生活方式治療。
➤ 儘管沒有藥物被批准用於治療糖尿病前期，糖尿病藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或 GLP-1 RA 可以考慮用於糖尿病前期患者或同時使用生活方式或減肥藥減重後仍不耐受的患者。
2型糖尿病患者如何達到血糖指標？
生活方式的改變
➤ 所有患有糖尿病前期或糖尿病的患者都應該接受生活方式干預的改變，包括健康的飲食計劃、定期的體育活動和健康的行為習慣。
➤ 醫學營養治療（MNT）應考慮整體治療計劃，包括藥物、糖尿病併發症、體育活動、體重目標和避免低血糖，以及個人和文化偏好、健康素養、心理因素等。對於接受胰島素治療的患者，胰島素劑量的調整應與碳水化合物攝入量相匹配。
➤ 膳食計劃應有助於控制血糖、血壓、血脂、心血管疾病危險因素和預防糖尿病併發症的治療目標。在選擇最佳飲食模式時，應考慮某些地中海飲食，從長遠來看，可以防止心血管疾病事件和過早死亡。儘管缺乏針對心血管疾病結果的長期研究，但多項其他飲食計劃已被證明是安全的，並可在血糖、血壓、血脂和心血管疾病風險因素方面實現短期（1-2年）效益。這些飲食計劃包括低脂、低碳水化合物、極低碳水化合物、素食、純素食和 DASH 飲食。
➤ DM 患者的生活方式干預應包括個體化的身體活動，包括有氧運動和阻力運動以及減少久坐行為。有氧運動的初始處方可能需要逐漸增加運動量和強度，最終目標應該是每週 3~5 次的適度運動，每週 150 分鐘。適度運動被認為是指心率比基本心率高 50%~60% 的活動。體力活動還應包括每週使用主要肌肉群 2~3 次的阻力訓練。
2型糖尿病患者的抗高血糖藥物治療？
➤ T2D 患者的個體化藥物治療應基於降低血糖、避免低血糖和體重增加以及降低心腎風險在內的有益證據。
➤ 如果確定存在 ASCVD、HF 或 CKD 的高風險，臨床醫生應針對患者特定情況，開具經證明有效的 GLP-1 RA 或 SGLT2i，這一決定可獨立於血糖控制狀況、血糖目標或當前治療方案。
➤ 糖尿病患者應根據血糖水平、合併症、併發症和獲得途徑進行個體化治療。二甲雙胍通常是 T2D 的首選初始治療藥物。其他藥物可能適合作為一線藥物或除二甲雙胍之外的藥物，以降低 BG 或治療特定共病（如ASCVD、HF、CKD、肥胖症、NAFLD），與降糖作用無關。
➤ 對於新診斷 T2D 且 A1C＞7.5%的患者，通過單一藥物不太可能達到 A1C 目標，應考慮早期聯合藥物治療，通常包括二甲雙胍和另一種不易引起低血糖的藥物，特別是 GLP-1 RA、SGLT2i 或二肽基肽酶 4 抑制劑（DPP-4i）。
➤ 對於新診斷 T2D，且 HbA1c≥9.0% 或 HbA1c 水平高於目標 ≥1.5% 的患者，應在改變生活方式的同時，開始雙聯或三聯藥物治療，通常包括二甲雙胍。如果有明顯的高血糖症狀或體徵，特別是包括分解代謝（如體重減輕）或 HbA1c＞10% 或血糖水平很高（≥16.7 mmol/L），建議使用基礎胰島素聯合非胰島素治療。
➤ 臨床醫生應與 T2D 患者討論，大多數 T2D 患者最終除了生活方式干預外，還需要多種補充性抗高血糖藥物的組合，以達到並維持最佳血糖控制的可能性。
➤ DM 護理團隊應每季度或根據需要更頻繁地評估 T2D 患者的藥物依從性、安全性和血糖控制。後續就診將取決於達到的代謝目標和代謝控制的穩定性。
➤ 開始服用二甲雙胍的 T2D 患者應繼續服用，除非出現不耐受或禁忌症。當需要加強降糖治療時，應在二甲雙胍中加入其他藥物。
➤ 大多數 T2D 患者需要用 GLP-1 RA 或胰島素強化降糖治療，應首選 GLP-1 RA。如果需要進一步強化，應給予基礎胰島素或轉換為基礎胰島素和 GLP-1 RA 的固定比例組合（甘精胰島素 U100＋利司那肽或胰島素德谷胰島素+利拉魯肽）。
➤ 當非胰島素降血糖治療未能達到目標血糖控制或患者出現症狀性高血糖時，應為 T2D 患者開胰島素處方。
➤ 許多接受基礎胰島素但未達到目標 A1C 的 T2D 患者，可以通過添加 GLP-1 RA 或切換到固定比例的基礎胰島素組合 GLP-1 RA（來顯著改善血糖。當需要控制餐後高血糖，並且已經使用基礎胰島素和 GLP-1 RA 時，應優先使用速效胰島素，而非常規人胰島素。
1 型糖尿病患者應如何使用胰島素治療？
➤ T1D 患者必須使用胰島素治療。
➤ 對於大多數 T1D 患者，建議採用生理胰島素替代方案，既提供基礎胰島素，也提供餐後胰島素。
➤ 理想的胰島素方案應根據個人需求和血糖目標進行個性化，試圖更好地模擬生理性胰島素替代以維持接近正常血糖，防止糖尿病併發症的發展和進展，同時儘量減少低血糖，併為特定的日常生活情況提供靈活性，如運動、睡眠、急性疾病、心理壓力等。
➤ 對於大多數 T1D 患者，胰島素方案通常包括使用胰島素類似物，幷包括以下方法：
① MDI 通常包括每天皮下注射 1 至 2 次基礎胰島素，以抑制酮體生成和糖異生，控制餐間和隔夜血糖，以及每次餐前皮下注射膳食胰島素或使用吸入胰島素，以控制與餐相關的血糖波動。CGM 是所有 T1D 患者首選的血糖監測方法。
② 胰島素泵療法（CSII）可以改善（或增強）血糖控制，適合部分糖尿病患者。
③ 自動胰島素輸送系統（AIDs）包括一個胰島素泵，一個綜合的 CGM 和軟體演算法，旨在更好地模擬生理胰島素替代和實現血糖目標。這項技術已被證明可以增加 TIR，同時經常減少或至少不會增加低血糖風險。
④ 開環胰島素系統：若患者不喜歡或無法使用 AID，建議使用開環胰島素系統來管理接受強化胰島素治療的糖尿病患者。
低血糖應該如何處理？
➤ 當血糖水平<70 mg/dL（3.9 mmol/L），如果能夠安全吞下，應使用口服快速吸收的葡萄糖（如葡萄糖片或類果汁的膳食糖），然後吃含有蛋白質和碳水化合物的零食或膳食（如乳酪、餅乾或花生醬三明治）來治療低血糖症。
➤ 如果不能或不願意口服碳水化合物，胰高血糖素是目前應用於糾正低血糖症的一種形式。如果 15 分鐘後沒有反應，可以再給藥同樣的劑量。一旦患者醒來並能夠吞嚥，就應獲得快速吸收的碳水化合物來源。
➤ 對於患有低血糖症並正在接受α-葡萄糖苷酶抑制劑治療的 T2D 患者，必須服用口服葡萄糖或含乳糖食品（乳製品），因為α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制了複合碳水化合物和雙糖（如蔗糖或澱粉）的分解和吸收。
妊娠期糖尿病應如何處理？
➤ 對於患有GDM的女性，建議達到以下治療目標：餐前血糖濃度≤95 mg/dL，餐1小時血糖≤140 mg/dL或2小時血糖≤120 mg/dL，以減少不良胎兒結局。
➤ 所有糖尿病前期（T1D、T2D或既往GDM）婦女都需要獲得孕前護理和諮詢，以確保孕前、孕期和產後期間獲得充足的營養、健康的體重和血糖控制。
➤ 速效胰島素類似物(胰島素-利普羅，胰島素-天冬酮)應用於治療餐後高血糖。
➤ 基礎胰島素的選擇包括長效胰島素（如NPH、地特米爾或甘精胰島素）或通過 CSII 的速效胰島素。雖然不推薦常規胰島素作為一線治療，但當沒有速效胰島素類似物時，可用於治療糖尿病孕婦。
➤ 胰島素是 GDM 或 T2D 孕婦的首選治療選擇，但二甲雙胍已被列為 B 類妊娠藥物，臨床證據表明，在妊娠頭三個月及以後，二甲雙胍是安全的。二甲雙胍已被證明可改善妊娠和胎兒結局。醫生應討論孕期口服藥物治療的潛在風險和益處，以及進行長期療效研究的必要性。
糖尿病合併症及併發症
糖尿病患者應如何控制高血壓？
➤ 大多數 T1D、T2D 或糖尿病前期患者的推薦血壓（BP）目標為 <130/80 mmHg。
➤ 如果通過改變治療性生活方式無法達到血壓目標，則使用抗高血壓藥物治療來實現血壓的治療目標。
➤ 根據降壓療效來選擇降壓藥物，並預防或減緩微血管和大血管疾病進展。使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）用於控制血壓，延緩DKD或慢性腎臟疾病（CKD）的進展。
➤ 根據需要加強藥物治療，以實現 BP 目標。降壓治療可能包括 ACEi 或 ARB 與以下任何藥物的組合：利尿劑、鈣通道拮抗劑、α-β 聯合受體阻滯劑和新一代 β 受體阻滯劑。考慮使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療頑固性高血壓。
糖尿病患者血脂異常應如何處理？
➤ 所有糖尿病前期、40 歲以上 T1D 或 T2D 患者應診斷時進行血脂檢查（空腹或非空腹），每年評估心血管（CV）和代謝性疾病風險，並根據需要每隔一段時間監測治療以實現血脂目標。
➤ 對於 ASCVD 高風險的患者，無論DM類型或狀態如何，都應使用中等強度他汀類藥物。對於ASCVD風險非常高危者（T2D伴2個或以上其他危險因素，如高齡、高血壓、慢性腎病（CKD）3a期、吸菸等），無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，均應接受高強度他汀類藥物，必要時聯合非他汀類藥物，以保證 LDL-C 達標。
➤ ASCVD 高風險患者的血脂控制目標為 LDL-C＜100mg/dL , 載脂蛋白（apo B）＜90 mg/dL 和非 HDL-C<130 mg/dL。更高風險的目標為 LDL-C＜70mg/dL , apo B＜80 mg/dL和非 HDL-C<100 mg/dL。極高風險的目標為 LDL-C＜55mg/dL , apo B＜70 mg/dL 和非 HDL-C<90 mg/dL。
➤ 他汀類藥物被推薦用於高膽固醇血癥的初始治療。每 6 至 12 周監測一次療效，根據需要和耐受性增加他汀類藥物的劑量或強度，以實現基於個體 ASCVD 風險的 LDL-C、載脂蛋白 B 或非 HDL-C 目標。一旦達到脂質目標，就可以減少對脂質組或載脂蛋白 B 的監測。
➤ 當用最大耐受的他汀劑量不能實現血脂達標時，可聯合膽固醇吸收抑制劑 ezetimibe。如果仍未達到目標，建議添加/替換 PCSK9 抑制劑；或者在最大耐受劑量他汀中添加貝派地酸，或考慮添加 icosapent ethyl（對於三酸甘油酯為 135~499 mg/dL 的患者），以降低 ASCVD 風險。
➤ 對於 ASCVD 高或非常高風險人群，經過最大耐受劑量他汀治療後三酸甘油酯 ≥200 mg/dL 且 HDL-C＜40 mg/dL，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以達到 apo B 或非 HDL-C 目標。
糖尿病患者應如何管理DKD或CKD ?
➤ 建議每年評估血清肌酐，以確定估計腎小球濾過率（eGFR）和尿白蛋白與肌酐的比值，識別、分期和監測 DKD 進展。在 T1D 患者診斷後 5 年或 T2D 患者診斷時開始年度評估 DKD。
➤ 建議糖尿病患者進行最佳血糖控制、血壓控制、血脂控制和戒菸，以降低 CKD 和 CVD 的發生和發展風險。
➤ 對於存在蛋白尿（T1D 或 T2D）患者，建議使用 ARB 或 ACE 抑制劑，以降低 DM 進展中 DKD 或 CKD 的風險
➤ 對於 eGFR≥20mL/min/1.73 m2，且合併 CKD 的 T2D 患者，推薦使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進展和 CVD 風險。
➤ 對於 eGFR≥20mL/min/1.73 m2，且合併 CKD 或 CVD 的 T2D 患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA），用於血糖控制並降低 ASCVD 風險和蛋白尿進展。
對於2型糖尿病高危人群或已有心血管疾病患者，應如何優先使用降血糖藥物？
➤ 對於 T2D 患者和確診為 ASCVD 的患者或ASCVD高危患者，無需考慮是否採用其他降糖或 CV 治療以及 HbA1c 目標，均應使用經證明有 CV 益處的 GLP-1RA 來降低心肌梗死、卒中或 CV 死亡的風險。
➤ 對於 T2D 合併 ASCVD 或伴極高 ASCVD 風險的患者，無需考慮是否使用其他降糖或 CV 治療以及 HbA1c 目標，均應使用經證實有 CV 益處的 SGLT2i，來降低因 HF 住院、重大不良心血管事件或 CV 死亡風險。
➤ 對於 T2D 合併 HF 患者（無論射血分數、背景降糖/HF治療策略或 A1C 目標），建議使用經證實有HF益處的 SGLT2i，以降低因 HF 住院或 CV 死亡風險，並改善HF相關症狀。
➤ 對於 T2D 合併 ASCVD 或伴 ASCVD 高危風險人群，建議使用經證實可降低卒中風險的 GLP-1RA。對於伴有胰島素抵抗、糖尿病前期或 T2D 患者，若既往出現短暫性腦缺血發作/卒中，應考慮使用吡格列酮降低卒中復發的風險。
糖尿病患者應如何控制肥胖？
➤ 應將減重視為改善血糖控制和降低體重相關併發症風險的重要治療策略。
➤ 對於肥胖患者來說，建議將減重目標設定為基線體重的 5%~≥10%。
➤ 對於 BMI≥27kg/m2的 T2D 患者，鑑於使用具有減重獲益的抗糖尿病藥物進行治療（GLP-1 RA，SGLT2is）。
➤ 對於 BMI≥35kg/m2且伴有 ≥1 種可通過減肥治療的嚴重肥胖相關併發症[T2D、T2D高風險因素（胰島素抵抗、糖尿病前期、代謝綜合徵）、血壓控制不佳、NAFLD/NASH、OSA、膝關節或髖關節骨性關節炎和尿失禁]的患者，應該考慮進行減肥手術。
➤ 對於 BMI 30~34.9 kg/m2的 T2D 患者，如果已給予生活方式干預和藥物治療但血糖控制仍然不佳，建議考慮予以減肥手術治療。
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