成人腎病，如IgA腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病等，大多數是慢性病，難以治癒。使用藥物治療的目的在於控制腎病進展，阻止或延緩尿毒症發生，而不是治癒它。
因此，一些需要長期使用來阻止慢性腎病進展的基礎用藥，千萬要遵醫囑。許多腎友正是因為不了解這一點常識，沒跟專業腎科醫生仔細詢問過，便自作主張停藥，結果早早得了尿毒症。
今天，我們來聊聊，控制慢性腎病進展最重要的基礎用藥—RAS阻斷劑，已經被許多研究證實，可以顯著降低尿毒症發生率，但在我國腎友中的實際應用率較低。
對這類藥物耐受性良好的蛋白尿腎友，終生用藥的副作用小，用藥成本低，可太多人因為各種各樣的誤解，不敢用、沒用對、隨意停。
先來看發表在頂級醫學期刊NEJM上一項針對腎功能不全患者使用普利類藥物的研究［1］。
參與研究的腎友們血肌酐在133-354umol/L之間，對應的腎小球濾過率是30-60ml/min/1.73㎡。將他們隨機分成兩組，一組接受貝那普利（300人），另一組接受安慰劑（287人）。
當他們的血肌酐漲到原來的2倍，或者不得不接受透析時，則視為達到主要終點，試驗觀察的平均時間是3年，結果顯示：
貝那普利組有31人達到主要終點，而安慰劑組則有57人達到主要終點。貝那普利使腎功能不全患者的腎功能惡化進展風險降低了53%，這一保護作用在腎小球濾過率＞45ml/min/1.73㎡的腎友中更加明顯，風險降低了71%。
而必須要注意到的一點是：RAS阻斷劑對腎功能的保護作用，並不在用藥初期，而是至少用藥4-6個月之後。
我們可以看到下圖所示，在治療的前2個月，使用貝那普利組的肌酐上漲速度，反而快於安慰劑組。
但隨著治療繼續進行，貝那普利組肌酐上漲的速度開始慢於安慰劑組。
所以，初期用藥後發現肌酐上漲的腎友，別慌，千萬別亂停藥。這種漲肌酐的效應出現在用藥頭2-3個月，後續不會一直漲。
眼光要放長遠，吃沙坦普利類藥物後，血肌酐漲10-20%是普遍現象，漲幅在30%內都可以觀察，不需要停藥。比起現在這點血肌酐升高，這類藥物可以讓你以後十幾年幾十年血肌酐升高速度變慢。
再來看看我國南方醫科大學侯凡凡院士團隊發表在NEJM上另一篇普利類藥物的研究［2］。
從下圖可以看到，貝那普利組沒有發生主要終點事件的比例，明顯好於安慰劑組的患者。（該研究主要終點事件是血肌酐水平翻倍、長期透析、腎移植或死亡）
3年後，貝那普利組腎友的總體腎功能（腎小球濾過率），高於安慰劑組。
除了普利類藥物，沙坦類藥物也屬於RAS阻斷劑。我們來看發表在NDT上一項沙坦類藥物保護腎功能的研究［3］。
試驗對象均為糖尿病腎病患者，隨機分為3組，厄貝沙坦組，氨氯地平組（一種CCB類降壓藥），安慰劑組，主要觀察他們的腎小球濾過率變化情況，觀察時間長達4年。
研究開始初期，3組人群的腎小球濾過率接近，厄貝沙坦組46.4，氨氯地平組47.8，安慰劑組47.7。
從下圖可以看到，儘管在用藥的前3個月，厄貝沙坦組腎小球濾過率下降相對較快，但在用藥4年後再看，厄貝沙坦組腎功能整體下降幅度顯然比另外兩組更小。
對腎小球濾過率（eGFR）每個月下降的斜率做計算，可以看到：
在24-48個月時，厄貝沙坦組每個月eGFR下降幅度是0.19，而安慰劑下降幅度是0.29。如果按照這個速度保持下去，這意味著沙坦類藥物將這群糖尿病腎病患者整體尿毒症發生時間推遲至少5年。
在實際使用的過程中，還有許許多多可能遇到的用藥問題，這些問題都可能導致腎友隨意停藥，但實際上是有解決辦法的。
比如有的人吃的劑量不夠，效果不充分，其實可以慢慢加量；比如有的人吃普利咳嗽，其實可以換成沙坦；比如有的人體位性低血壓，其實可以把藥物調整睡前吃…
總之，遇到問題不怕，怕的是仗著年輕沒症狀，完全不重視腎病管理。
如果你或身邊的腎友在用這類藥物，停藥前，一定要多跟醫生諮詢，自己的情況是否適合停藥。如果醫生建議你長期或者終生吃，別害怕，比起尿毒症透析，遵醫囑吃藥的負擔顯然小得多！
RAS阻斷劑其他專題：
國產和進口藥，價格差那麼多，腎友該選哪種？
明顯減慢腎病惡化的救命藥，可惜還有很多腎友不知道！
預防腎衰最有效的降壓藥，肌酐大於265就不能用了嗎？
避免尿毒症的「救命藥」，我們欠它一句「謝謝」！
阻止尿毒症，還對心臟好，如此好藥卻有很多人忽視了最關鍵一點！
參考文獻：
1.Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.
2.Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med. 2006;354(2):131-140.
3.Evans M, Bain SC, Hogan S, Bilous RW; Collaborative Study Group participants. Irbesartan delays progression of nephropathy as measured by estimated glomerular filtration rate: post hoc analysis of the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(6):2255-2263.
