近年來，越來越多的研究證據表明，降膽固醇治療在ASCVD一級預防和二級預防中具有關鍵作用。縱覽現行指南性檔案不難發現，在ASCVD二級預防中，國內外學者對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）提出了更為嚴格的控制目標，強化降膽固醇治療已經成為更為廣泛的共識。為達到更低的LDL-C控制目標，單純依靠他汀難以實現。在生活方式干預基礎上，聯合應用他汀與非他汀類藥物有助於用更小的不良反應代價獲取更佳的療效。因此，聯合用藥是提高降膽固醇治療達標率的必由之路。我從以下幾個方面談談自己的認識：
1. 防治ASCVD，降膽固醇是硬道理。無論應用藥物或非藥物手段，無論應用他汀或非他汀類藥物，只要能夠安全而顯著地降低膽固醇水平，就可以減少不良心血管事件的發生。從理論上講，膽固醇是動脈粥樣斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有粥樣斑塊，也就沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病。這是膽固醇理論的精髓。近年來，這一論點先後被以IMPROVE-IT研究與FOURIER研究為代表的隨機化臨床試驗所證實。
2. 聯合用藥有助於打破膽固醇代謝的代償機制。膽固醇的平衡代謝是一個非常複雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收、肝細胞表面LDL受體捕獲等多個環節。這些環節之間並不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補償、互相影響的。例如，應用他汀抑制肝臟合成膽固醇後，肝細胞內膽固醇水平降低，肝細胞表面LDL受體數量就會上調，而血循環中PCSK-9水平就會隨之升高，以對抗肝細胞表面增多的LDL受體；與此同時，由於肝臟合成膽固醇減少，血循環中膽固醇濃度降低，腸道吸收膽固醇（包括飲食攝入的膽固醇和肝臟合成後進入腸肝循環的膽固醇）的數量就會增加。機體這一系列的代償過程，都是為了維持基線狀態下原有的膽固醇水平。正因如此，應用任何一種作用機制的藥物單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度。例如，應用中等強度他汀治療可以使膽固醇降低30%-50%，但將他汀劑量加倍其降膽固醇幅度並不會隨之加倍，只能增加6%左右的膽固醇降幅。但他汀劑量加倍後發生不良反應的風險增高1倍。又如，應用膽固醇吸收抑制劑依折麥布單藥治療可使腸道吸收膽固醇的數量減少50%以上，但血液中膽固醇濃度僅降低13%左右。而聯合應用他汀與依折麥布卻能夠起到「10+10=80」的效果（即10mg他汀聯合10mg依折麥布所產生的膽固醇降幅相當於80mg他汀單藥治療的效果），不良反應風險卻無明顯增加。應用他汀聯合PCSK-9抑制劑也可以更為顯著地增強降膽固醇作用。大量研究表明，與增加他汀劑量相比，聯合應用他汀與非他汀類藥物（依折麥布或PCSK9抑制劑）發生不良反應的風險明顯降低。因此聯合用藥是一種安全且有效的治療策略。
3.他汀的基石地位不會動搖。迄今為止，他汀是臨床研究證據最為充分、獲益/風險比良好的降膽固醇藥物。對於多數血脂異常以及ASCVD患者，常規劑量應作為首選的治療方案。這一模式短期內不會改變。目前尚無任何一類藥物能夠撼動他汀的基石地位。但常規劑量他汀治療後膽固醇不能達標時，進一步增加他汀劑量並不是最佳選擇，此時應該首先考慮聯合用藥，理由已在前文敘述。這一觀點在我國現行的血脂異常防治指南以及相關專家共識中已有充分體現。
4.RACING研究為聯合用藥提供了新證據。近期發表於The Lancet雜誌的以韓國人群為基礎的RACING研究結果顯示，與高強度他汀（瑞舒伐他汀，20mg，QD）相比，聯合應用中等強度他汀（瑞舒伐他汀，10mg，QD）與依折麥布（10mg，QD）在預防主要複合終點方面具有相似療效，而耐受性更好、不良反應事件發生率更低。該研究採用多中心、隨機化、開放標籤、非劣效性研究設計，共納入3780例確診ASCVD的患者，隨機分為高強度他汀組（1886例）或聯合用藥組（1894例），主要複合終點為3年內心血管死亡、主要不良心血管事件或非致死性卒中發生率。隨訪結果顯示，高強度他汀組與中等強度他汀聯合依折麥布組主要複合終點事件發生率分別為9.9%與9.1%（p=0.43），因不能耐受治療停藥或減量的患者分別為8.2%與4.8%（p＜0.001）。治療1、2、3年時聯合用藥組LDL-C達標（＜1.8 mmol/L）率更高。本研究結論表明，聯合應用中等強度他汀與依折麥布比大劑量高強度他汀具有更好的耐受性，而預防不良心血管終點事件的療效相似。RACING研究首次通過可靠的研究方法論證了聯合應用中等強度他汀與依折麥布的合理性。
5.抗炎作用不應成為增加他汀劑量的理由。有學者認為增加他汀劑量可以因其抗炎作用而產生更多獲益。這種觀點是站不住腳的。現有研究表明，無論是他汀還是依折麥布抑或PCSK-9抑制劑，均具有抗炎作用。因為高膽固醇本身具有致炎作用，因此降膽固醇藥物的抗炎作用在很大程度上依賴於膽固醇水平的下降。這就是說，抗炎作用是各類降膽固醇藥物所共有的特點，而不是他汀的獨特作用。試圖通過增加他汀劑量獲取更強的抗炎作用並非明智之舉。
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