早期大腸癌的診斷和治療–從病理的角度

概述

隨著近幾年內鏡器械的進步,為了早期大腸癌的診斷和治療,可以進行更正確的診斷。另外,作為診斷性治療,從完全切除標本開始,根據病理學的諸因素考慮後的治療策略也很重要。在從診斷到治療的一系列流程中,適當的標本的處理是很重要的,作為pSM癌追加治療的判斷基準項目之一,出芽、脈管浸潤和低分化病灶的同時,SM1還是SM2這樣的浸潤深度診斷的精度管理非常重要。另外,近年來明確了SSA/P這一癌前病變的存在,其病可以預測,或者潰瘍性大腸炎患病人數的增加,潰瘍性大腸炎相關腫瘤的增加,有必要整理其病理診斷標準。

前言

近年來,基於使用結晶紫染色的pit pattern分類的診斷,並且使用NBI和FICE等進行圖像強調、放大觀察,通過內鏡鑑別非腫瘤和腫瘤,鑑別腺瘤和癌,並且SM1(SM1000µm)的判定也成為可能。另外,隨著內鏡切除技術的普及,在病理診斷中,處理內鏡治療的早期大腸癌病例的機會也在增加。為了得到更精確的病理組織診斷,有必要處理適當的標本。特別是早期大腸癌中SM浸潤度的診斷和脈管浸潤的處理,決定了術後的治療方針,對於預後的預測是很重要的。根據脈管浸潤的部位,即使直接浸潤是T1(SM),實際上也有通過脈管浸潤應該作為T3(SS)處理的病例。在UICC中,腫瘤沉積物(衛星結節)和脈管浸潤與T分類是不同的記載,其臨床病理學意義還不明確。並且,在作為增生性息肉處理的病變中,被認為是鋸齒狀腫瘤通路起點的SSA/P備受關注。脈管浸潤和出芽是與早期大腸癌(T1期)的處理和浸潤深度有關的因子。近年來,隨著潰瘍性大腸炎(UC)患者的增加,潰瘍性大腸炎相關腫瘤(UC相關癌,IBD相關癌)的增加。其中有內鏡、病理組織學上的非腫瘤、腫瘤以及很難判別為癌的病變。本文將從以下幾個方面進行概述:1.標本的處理,2.SM1或SM2,3.SSA/P的病變,4.IBD相關癌/異型增生。

1.標本的處理

(1)關於標本的伸展、固定,內鏡切除標本在軟木板和泡沫塑膠等上過度伸展,注意標本的損傷,一邊輕輕伸展一邊用針固定。注意不要用損傷標本,除去病變部位,有必要在標本外側固定。之後儘可能迅速地浸漬在福爾馬林液中固定。息肉標本直接浸漬在福爾馬林液中。

(2)內鏡觀察結果的記載

內鏡切除標本的大小、腫瘤的大小、肉眼觀察的大小、蒂的長度、表面結構、色調,黏膜側和黏膜下的切除斷端到病變的距離。肉眼觀察現在是日常臨床,0-Ⅰs+Ⅱc等,但是每個中心間存在差異,不能完全統一。LST的記載也是同樣的,希望為今後的治療提供必要的資訊。

( 3 )拍照

首先,很好地水洗標本,祛除福爾馬林液。其次,浸泡在蛋白酶、碳酸氫鈉和蒸餾水混合的液體中,使用注射器等,用水流充分除去黏液、黏膜表面的汙垢、垃圾。之後開始切割前的照片拍攝。為了使右側有口側,配置標本,根據標本的大小和形狀的不同,考慮變更。進行標本的大小、病變的大小、範圍、肉眼形態的觀察。然後,為了以後製作復原圖,病變中半割進行照片拍攝。。

(4)標本的切割

標本的切割包括浸潤深度診斷、脈管浸潤的有無、出芽以觀察切除斷端有無腫瘤殘留為目的,原則上按照大腸癌處理規章進行。在有蒂性病變中莖寬為2mm以上的病變的情況下,考慮石蠟塊的粗削部分,從莖的中心部錯開1mm,以2mm的間隔切割。中心部以外的組織片也全部作為組織標本進行研究。對於有蒂性病變中莖寬度不足2mm的病變,不切出莖,作為含有整個蒂的石蠟塊,通過粗削和薄切使莖的中心出來。對於無蒂性隆起型乃至表面型的病變,為了能夠在斷端充分研究腫瘤的有無,以2mm的寬度切出。另外,採用2mm的階段性連續切片。在實際操作中,也有關於是否有必要討論時間的意見,但在本項中引用了大腸癌處理規章進行了記載。

( 5 )病理診斷

a.浸潤深度

在黏膜下層浸潤癌(pSM癌)中,規定了測量垂直浸潤距離。在大腸癌治療指南中實測方法為,1.不管肉眼類型如何,能夠識別或推測黏膜肌層走行的病例有:從病變的黏膜肌層下緣進行測定。2.黏膜肌層的走行無法識別、推定的部分從病變表層進行測定。這裡所說的「走行可以識別或推定」是指SM浸潤引起的「變形」,即走行的紊亂、解離、斷裂;指的是沒有碎片化等的黏膜肌層。以變形的黏膜肌層為起點,有可能低估SM浸潤距離。從懷疑的觀點測定浸潤距離,將SM1判定得更窄後,將SM2從出芽等因素考慮下一個治療選擇是實際的(圖a,b)。3.在有蒂病變中,有時黏膜肌層錯綜複雜,不能確定作為浸潤實測起點的黏膜肌層。這種情況下的SM浸潤距離以頭部和莖部的邊界(黏膜中的腫瘤和非腫瘤的邊界)為基準線,測量從那裡到浸潤最深部位的浸潤距離(圖c,d)。浸潤侷限於頭端的有蒂性病變為「頭端浸潤」。關鍵是如何用內鏡診斷有蒂性。為此,應該重點關注莖的描述。

圖 SM浸潤距離測量方法
圖 SM浸潤距離測量方法

圖 SM浸潤距離測量方法

a:無蒂黏膜肌層變形例:從病變表層開始SM測定浸潤距離.b:a.四角部的高倍像。c:有蒂病變黏膜肌層錯綜例:在頭部和莖部的交界處設置基準線,將停留在無基準線的部位為頭端浸潤,超過此浸潤的稱莖浸潤。d:c.的四角部的高倍像:在本例中超過基準線浸潤,從基準線開始SM測量浸潤距離。

b.脈管浸潤

脈管浸潤的評價對於淋巴結轉移、遠處轉移的預測是很重要的。在標本中的評價原則是在腫瘤的最大切割面進行,首先通過HE染色進行。關於淋巴管浸潤的有無,對於無法判斷的病變使用D2-40。靜脈浸潤的評價一般是由於與動脈伴走,所以關注動脈進行觀察。在動脈周圍伴有內彈性板和平滑肌,在發現橢圓形癌巢的情況下,靜脈浸潤的可能性很高。對於有無靜脈浸潤而誤診的病變,追加維多利亞藍染色和EVG染色進行評價。D2-40為:作為識別淋巴管內皮細胞的抗體,在發現被D2-40顯示陽性的淋巴管內皮細胞包圍的內腔內遊離的癌巢時為陽性。維多利亞藍染色和EVG染色對靜脈的彈性纖維進行染色,因此靜脈浸潤判定變得容易。

圖 免疫組化(彈力纖維)中分化腺癌,伴有管狀絨毛狀腺瘤成分,大小約1.8*1.5cm,0-Isp型,浸潤至黏膜下層,浸潤深度約4mm,腫瘤芽I-II級,並見黏膜下脈管內癌栓

C.出芽

出芽被定義為「腫瘤浸潤前沿間質中存在的單個或不足5個細胞構成的癌巢」。出芽的有無特別是Grade2/3與淋巴結轉移相關,成為追加治療的對象。大腸癌研究會的一項報告,研究對象的全部806例中淋巴結轉移97例(12.0%)呈陽性,出芽輕度(1級)組594例中有40例(6.7%),出芽高度(2/3級)組212例中有57例(26.9%)轉移陽性,2者有顯著的差異。

圖 a、出芽3級。b、出芽2級。c、由於成纖維細胞或炎症細胞浸潤而難以判定出芽情況。d、c連續切片的細胞角蛋白(AE1/AE3)免疫染色。明顯判斷出芽,但判定為HE通過染色進行,免疫染色的觀察結果只作為參考。(圖源大腸癌病理 )

d.切緣

在內鏡切除標本的切緣,有時會受到組織熱變性的影響,也有難以判定的情況。切緣由於內鏡處理的影響,如果是少量的腫瘤腺管的話會被燒灼,但是在腫瘤腺管大量殘留的情況下,至少需要進行隨訪。

2.SM1還是SM2

大腸癌的分期在我國現在按照大腸癌處理規約或TNM分類進行。作為原發病灶的浸潤深度分為M,SM,MP,SS/A,SE,SI/AI。在TNM分類中,Tis(上皮內癌或黏膜內癌),T1(向黏膜下層的浸潤癌,SM),T2(向固有肌層的浸潤癌,MP),T3(從漿膜下向其周圍的浸潤,SS),T3以上的浸潤記為T4。關於進展性,沒有淋巴結轉移的Ⅰ期(T1+T2),II期(T3+T4)。N1+T1,T2為ⅢA期,N1+T3,T4是ⅢB期。但是另一方面,在大腸癌處理規約中,在確認N1淋巴結轉移的情況下,與浸潤深度無關,是Ⅲa期。有遠處轉移的情況下都是Ⅳ期。

在早期大腸癌中,根據SM浸潤的深度分為SM1(SM浸潤距離<1000µm)和SM2(SM浸潤距離≥1000µm)。這是因為,在SM浸潤癌中,淋巴結轉移的有無是決定患者預後的因素,是很重要的。黏膜內癌沒有淋巴結轉移的可能性。據報道,SM浸潤癌的淋巴結轉移率整體為10~15%。松田等人根據有蒂性pSM癌的多中心研究,報告了頭端浸潤中淋巴結轉移率為0%,蒂部為為6.2%。另一方面,在無蒂SM浸潤癌(SM1),如果沒有脈管浸潤,淋巴結轉移的頻率就會非常低。另一方面,在SM2中,如果出芽為陽性,30%以上就有淋巴結轉移。這與Ⅰ或Ⅲa期(大腸癌處理規約)或ⅢA期(TNM分類)的不同。

另外,最近,根據脈管浸潤的部位,即使直接浸潤是T1,實際上也有應該作為T3處理的病例。根據直接浸潤更深層的脈管浸潤的處理,T因子直接影響Ⅰ或Ⅲa期(大腸癌處理規章)以上或ⅢA期(TNM分類)以上的差異。通過內鏡治療可以根治的病變還是外科切除的適應病變,以及輔助化療是否需要追加,在考慮大腸癌治療方面是非常重要的。

目前的大腸癌治療指南中,pSM癌作為內鏡治療後追加治療的適應標準。垂直切緣陽性的情況下,外科切除是理想的。摘除標本的組織學因素中,如果4個因素中有1個危險因素話就要追加治療,考慮伴有淋巴結清掃的腸切除。

3.SSA/P病變

大腸鋸齒狀病變包括增生性息肉、無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤(SSA/P,更名SSL),傳統鋸齒狀腺瘤(TSA)。2003年Torlakovic等人報告為好發於右側結腸且具有其高癌變率的無蒂鋸齒狀腺瘤(SSA/P)。現在SSA/P被認為是MSI陽性大腸癌的癌前病變,主要有BRAF基因和CIMP的異常。一般來說,BRAF變異陽性的大腸癌預後不良。

SSA/P的組織學特徵,肉眼看大多呈現超過5mm的大小,也有超過10mm的,被認為是從平坦到扁平隆起性的白色調廣基性息肉病變。SSA/P的診斷標準在現有Higuchi的分類中,其組織學特徵為1)隱窩下部顯著的鋸齒狀結構、表層的絨毛狀、乳頭狀結構;2)腺管的多分支和水平方向排列的腺管,3)隱窩的擴張,4)上皮間質比的50%以上的增加,5)隱窩上部的核分裂像,6)隱窩上部的細胞異型,7)黏液產生的增加,以滿足7個項目中4個項目以上的條件。在WHO分類中,1)隱窩的擴張,2)隱窩的不規則分支(倒T,L字型,錨型),3)鋸齒狀結構明顯的MVHP成分在50%以下,在這些SSA/P的觀察結果連續的2-3隱窩中發現的情況下,建議將其分類為SSA/P,此分類複雜。日本大腸癌研究會的八尾分類作為診斷標準使用。具體來說SSA/P的特徵性病理組織所見,1) 隱窩的擴張,2) 隱窩的不規則分支,3) 隱窩底部向水平方向的變形(倒T、L字型隱窩的出現),以上3個項目中的2個項目以上被認為是病變的標準。典型的SSA/P的組織結構如圖所示

圖SSA/P的組織像a,b)顯示鋸齒狀結構的隱窩深部的擴張(*),不規則分支(黑箭頭),隱窩底部向水平方向的變形(紅箭頭)是其特徵

4.IBD癌/異型增生

炎症性腸病(IBD)歐美多發,很早就被指出併發大腸癌。近年來,隨著IBD患者的增加,推測潰瘍性大腸炎相關腫瘤(UC相關癌,IBD相關癌)增加。以UC為基礎的大腸癌發生率與患病期間有關聯,發病後10年為2%,20年為8%,據報道,30年為18%。另外,IBD相關癌的發生從慢性炎症性黏膜發生癌前病變的異型增生,之後發展為癌,致癌途徑(dysplasia-carcinoma sequence)在內也備受關注。在UC的致癌過程中,p53變異在早期階段發生。從日常診斷的簡便性來看,免疫染色是很好的。p53染色在異型增生的診斷中作為輔助標記非常有效,另外,也有關於DNMT1等其他標記的有效性進行了研究。另外,將與UC併發的異型增生的組織結構:腺瘤樣改變、基底細胞改變、原位間變、透明細胞改變和泛細胞改變。其中腺瘤樣改變、基底細胞改變很多。

無論浸潤性如何,都根據腫瘤的異型度進行分類。其中UC-Ⅱ是炎症性還是腫瘤性判定的變化,UC-Ⅱ是細分為Ⅱa和UC-Ⅱb。UC-Ⅱa雖然發現了輕度的結構異型,但細胞異型為輕度。炎症細胞浸潤明顯,推測異型像是由慢性炎症性變化引起的。UC-Ⅱb還發現了結構異型和核的腫大和染色等細胞異型,核為紡錘形,極性消失。在有炎症細胞浸潤的情況下經常難以判斷是炎症性還是腫瘤性。UC-Ⅲ有結構的不規則性,在上皮細胞的核中增加了染色質,N/C比的增大,有時發現核的多層化,被判定為腫瘤性異型。但是,異型的程度還沒有高度到可以判定為癌。另外,UC-Ⅳ確認了腺管的增殖傾向、結構異型,細胞異型的程度也被判定為癌。核極性的消失、核分裂像,可以看出N/C比的增大。顯示了UC中發現的異型增生和相關病變的組織結構。

圖 透明細胞變化(UC-Ⅱa相當)。由具有豐富粘液的淡明細胞組成。核拉長富含染色質,腺管在表層附近呈鋸齒狀。腺瘤樣改變難以判斷。

圖 透明細胞和腺瘤樣改變(UC-Ⅲ或Ⅳ相當)

圖  腺瘤樣改變(UC-Ⅲ相當)

圖 腺瘤樣改變(UC-Ⅲ相當)

圖  腺瘤樣改變(UC-Ⅲ相當)

圖 原位間變、低分化腺癌(UC-IV相當)

圖 基底細胞改變,高分化管狀腺癌黏膜下浸潤(UC-Ⅳ相當)。基底細胞改變是由於比較小型富含染色質的核並排導致的。

圖 腺瘤樣改變(UC-Ⅲ相當),腺瘤樣改變大多顯示的是絨毛樣改變。

總結

本文對標本的處理、浸潤深度SSA/P,IBD相關癌/異型增生進行概述,這對大腸癌的治療策略非常重要。

新書 消化道病理及活檢診斷圖譜 宮健教授主譯

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