【藝語芳評】低密度脂蛋白降到0.6,冠狀動脈斑塊逆轉更顯著!

4月3日,在2022ACC年會期間公佈了PACMAN AMI研究結果。

該研究共納入300例接受PCI治療且低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L的急性心肌梗死患者,所有受試者均接受瑞舒伐他汀20 mg/日治療。將其隨機分為兩組,試驗組聯合應用阿利西尤單抗(150 mg,每兩週注射一次),對照組予以安慰劑每兩週注射一次。對其隨訪52周。主要終點為應用IVUS檢查確定的粥樣斑塊體積變化百分比。基線狀態下兩組受試者LDL-C水平平均為3.95 mmol/L,隨訪結束時阿利西尤單抗治療組患者LDL-C降至0.61 mmol/L(降幅85%,對照組降幅51%)。結果顯示,阿利西尤單抗治療組患者冠脈斑塊體積縮小幅度更大(-2.1%對0.9%,p=0.001),表明強化降低膽固醇水平可以更為有效地實現粥樣斑塊逆轉。

縱觀現有數十項關於他汀與非他汀類藥物的大型隨機化臨床試驗結果,可以認為,對於確診動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者(冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾病等)應該更為積極地強化降膽固醇治療,這是ASCVD二級預防的核心策略。

在IMPROVE-IT研究中,在他汀治療基礎上聯合使用依折麥布將LDL-C降低至1.4 mmol/L仍可出現心血管事件發生風險的持續下降;而在隨後結束的FOURIER研究中,在他汀治療基礎上聯合應用依洛尤單抗將LDL-C降低到了0.78 mmol/L時仍能進一步降低主要不良心血管事件風險。這些研究給我們提出一個重要問題,膽固醇究竟要應該降到多麼低?降膽固醇會不會有低限?降得過低會不會出現對健康不利的影響?研究顯示,我國健康新生兒的LDL-C水平為0.8-0.9 mmol/L。由於新生兒是身體各組織器官發育與激素合成最為活躍的時期,由此推論,成年人LDL-C低於此水平應該是安全的,不會對身體產生不利影響。

2018年發表的CTTC薈萃分析中,平均LDL-C為1.7 mmol/L亞組的患者LDL-C每降低1 mmol/L,其主要不良血管事件相對風險降低22%;在3項聯合使用他汀與非他汀類藥物的大型隨機化臨床研究中(共50627例患者),其基線LDL-C為1.6-1.8 mmol/L,在他汀治療基礎上加用非他汀類藥物後使LDL-C進一步降低了0.3-1.2 mmol/L,分析結果顯示此部分患者LDL-C每降低1 mmol/L,主要不良血管事件相對風險降低21%(原文參見:JAMA Cardiol. Published online August1, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.2258)。該研究結論認為,在他汀治療基礎上加用非他汀類藥物將LDL-C從1.6 mmol/L(中位數)降低至0.5 mmol/L(中位數),可以進一步降低主要不良心血管事件風險,其量效關係與他汀治療相同,並且不會增加各類嚴重不良反應事件的風險,如肌痛、肌炎、轉氨酶升高、新發糖尿病、出血性卒中以及癌症。這項分析進一步證實了膽固醇理論的正確性,並且證明將LDL-C降低至0.5 mmol/L時不僅有效、而且安全

基於現有研究結論,我們有理由認為,對於確診動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者,將LDL-C降至<1.4 mmol/L不僅是合理的、安全的,更是有效的、必要的。對於復發冠脈事件風險更高的患者,將LDL-C降至<1.0 mmol/L有助於進一步穩定粥樣斑塊、降低冠脈事件風險。

PACMAN AMI研究結論進一步印證了逆轉粥樣斑塊的可行性以及膽固醇理論的正確性。

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