導讀
一個4年前的病例，為何成為了熱議新聞？
來源：醫脈通
作者：奔走的急診老劉
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
近日，大白新聞的一篇題為《老太切除多器官3個月後去世，病理未現惡性，醫院稱已盡診療義務》的文章，引起多家媒體轉發。
一個4年前的病例，為何成為了熱議新聞？
事件回顧
深圳患者張某，女性，77歲，於2018年8月在當地三甲綜合性醫院體檢時發現膽管有輕度擴張，遂入住該院肝膽胰外科治療，初步診斷「膽總管擴張查因：膽囊結石伴慢性膽囊炎」。
家屬稱，8月14日患者在全麻下接受ERCP術，未發現胰腺惡性腫瘤，送檢的脫落細胞病理報告也不支持惡性腫瘤。後患者在外院進行PET-CT檢查，診斷意見為「結合增強掃描，考慮為惡性腫瘤可能性大」。
2018年8月24日，醫方術前小結指出，「主胰管擴張病因不明，PET-CT提示胰頭鉤突惡性腫瘤可能」，擬在全麻狀態下施行全胰腺切除術，術中可能傷及周圍大血管、膽道、腸道、膈肌，導致大出血，術中仔細解剖，必要時輸血等。次日，醫生要求家屬在胰腺癌手術知情同意書上簽字。
此份「知情同意書」介紹了胰腺癌的相關疾病知識，還告知了手術潛在的風險和對策，比如「麻醉併發症，嚴重者可致休克，危及生命」、「術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術範圍」等。8月27日，患者接受了手術治療。術後，患者精神差，進食困難。
9月22日患者出院，出院診斷為胰腺導管內乳頭狀粘液瘤、膽囊結石伴慢性膽囊炎、心房纖顫。
10月10日，患者因「低血糖暈厥、低蛋白血癥」再次到該院住院治療，住院期間被診斷為「全胰+全脾切除術、繼發性糖尿病，藥物性肝損傷」，醫生下了幾次病危通知書，住院8天后出院。
11月15日，患者突然在家昏厥，第三次入住該醫院，入院檢查發現有「白蛋白低、膽紅素、轉氨酶增高」等肝功能衰竭症狀。此後，患者病情逐漸加重。
11月29日，患者被轉至ICU治療。最終，救治無效死亡，死亡原因是肝功能嚴重衰竭、肝腎綜合徵等。患者去世後，家屬將患者火化並安葬。
案件分析與結果
之後，家屬對醫方的醫療行為產生懷疑，在商量後到醫院影印病歷。
患者家屬認為，醫方的醫療行為存在重大過錯，在未有確切依據支持胰腺惡性腫瘤的情況下，對患者實施癌症手術，錯誤切除了胰腺、脾臟等重要器官，導致患者手術後出現嚴重併發症死亡。
後家屬委託律師將醫方訴至法院，要求判決醫方按照100%的比例賠償醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、死亡賠償金和喪葬費等共計54萬餘元，同時請求法院判決醫方賠償精神撫慰金50萬元等。
鑑定機構對本案進行了鑑定，2020年8月10日，該鑑定中心出具《司法鑑定意見書》稱，醫方術前僅憑外院PET-CT檢查報告即對患者診斷為「胰腺癌」，術前無足夠的影像、病理學依據（術前MRI未見胰腺腫塊，ERCP檢查未見腫瘤細胞），術中探查未見胰腺有明顯腫塊、病灶時，未及時告知患者家人並與其進行充分溝通，同時亦未進一步評估術前手術方式選擇是否合適，患者系高齡、有高血壓病史，在無明顯惡性腫瘤組織學證據下，行「全胰切除術」，手術創傷巨大，且對患者的全身營養代謝及水電平衡產生嚴重影響，其死亡與手術方式的選擇有一定關係。醫方的過錯與患者的不良治療後果存在主要因果關係，責任參與度為61%至90%。
醫方指出，對患者的治療沒有違反診療常規，已盡到積極的診療義務，診療行為無過錯。並且認為《司法鑑定意見書》「認定事實不清楚，鑑定結論明顯依據不足，無法作為本案定案依據。」
醫方辯稱，患者的影像學檢查報告顯示膽管、胰管顯著擴張，胰頭區腫物，胰體尾明顯萎縮，胰腺癌腫瘤標誌物升高。外院PET-CT檢查，檢查結果提示胰頭及胰體高代謝病灶，臨床表現符合胰腺癌的臨床診斷標準。因此，醫院對患者的術前診斷正確，具有明確的手術指徵。
出於腫瘤根治性及手術安全考慮，醫院選擇為患者實施「全胰切除術」是合理的。醫方已向患方詳細告知老年患者接受該項手術的醫療風險、術後病理良性可能、術後各種併發症，同時提供了保守治療、替代治療方案供患方選擇。患方已全面知悉這些風險，並同意選擇積極手術方案進行治療的，應當承擔相應的醫療風險。
對於術後病理正常的原因，醫方認為這類導管內微小癌變情況下根本不可能憑術中觸摸及腫塊來決定是否實施切除。現今臨床實踐中，5%~10%的患者在接受該項手術後活檢病理良性。
而對於患者的死亡原因，醫方認為患者的死亡原因為不明原因肝衰竭，但其死亡前的多次CT複查結果顯示其肝臟血供、吻合不存在問題，且「全胰切除手術」主要的遠期併發症是嚴重糖尿病、營養不良，從而導致的心肺功能不全或者感染等，並非快速發展不可逆的肝衰竭。患者術後三個月出現的肝衰竭原因可能與其所服用藥物有關，與其接受的「全胰切除手術」沒有直接因果關係。
鑑定機構指出，此案鑑定聘請了肝膽外科及普外科兩位相關醫學專業的主任醫師參與鑑定，在該案醫患雙方陳述會上詢問了相關問題，並現場向醫方指出在診療過程中存在的不足及過錯：
醫方術前無足夠影像、病理學依據，僅憑外院PET-CT檢查報告對患者作出「胰腺癌」的診斷，其診斷缺乏依據，從而導致選擇手術治療方案不妥。醫方在對她的手術探查中，未見胰腺有明顯腫塊和病灶時，未對胰腺進行必要的進一步探查（如術中超聲檢查、術中穿刺病檢）以明確診斷，在無任何醫學證據證明有全胰腺切除手術指徵的情況下，又未履行告知義務並終止手術，錯誤地實施全胰腺切除，最後導致患者肝功能衰竭死亡，「本中心出具的這些鑑定意見依據充分、準確客觀，不存在被告提及的重要事實認定不清，依據不足問題。」
最終，法院判決醫方承擔80%的賠償責任，賠償患方包括精神撫慰金等在內的各種費用共計47萬餘元。
網友對此新聞報道的態度各異，其中主要爭論點有以下三點。
第一，手術到底應不應該做？
這個案件最大的爭議焦點是——這個手術應不應該做？到底手術之前診斷依據是否充分？有沒有足夠的手術指徵？
對於胰腺癌的外科治療，老劉還是不太熟悉，於是通過查找文獻、指南惡補了一下相關知識。就老劉的理解，胰腺癌是一種很惡性的腫瘤，被稱為「癌中之王」，早期診斷非常難。有專家稱，一旦出現黃疸、食慾減退、腹痛等症狀，或者輔助檢查發現了胰腺的病變，患者基本都是中晚期疾病。
胰腺癌可以通過腹部超聲、CT、MRI、MRCP等影像檢查診斷，但最終確診需通過超聲、EUS或CT引導下穿刺活檢、腹水脫落細胞學檢查、腹腔鏡或開腹手術下探查活檢，進行病理診斷，組織病理學和（或）細胞學檢查才是診斷胰腺癌的「金標準」。
根據檢查需要，還有經口達十二指腸的內窺鏡超聲EUS、內窺鏡逆行膽胰管造影ERCP、PET檢查等。ERCP是用內窺鏡注射造影劑行X光拍攝的檢查；PET檢查需要注射一種葡萄糖類似物，以確定癌細胞的有無和位置。
《中國胰腺癌診治指南（2021）》指出：
「除擬行手術切除的患者外，其餘患者在制訂治療方案前均應儘量明確病理學診斷。」「鑑於胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學或組織學診斷的患者，經MDT討論後，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療。推薦做到以下幾點。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學和各項高質量影像學檢查。2.專業的介入科或內鏡科醫師反覆穿刺活檢，並由經驗豐富的多名病理科醫師集中會診。3.與患者及家屬多次溝通治療風險，簽署知情同意書。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監測。」
醫方稱手術有指徵，實施根治術是有依據的。作為當地數一數二的大型綜合性三甲醫院，醫療技術水平應該還是算可以的。在發現胰管擴張、腫瘤標誌物升高、PET-CT提示惡性腫瘤可能的時候，臨床醫生也是有理由考慮胰腺癌診斷的。
醫生也許認為，患者可能是早期胰腺癌，根治術可以挽救生命。因此，相信醫方在術前還是認為診斷是明確的，手術方式是合理的，只是病理結果可能是出乎意料了。
鑑定專家認為手術是沒有指徵的，術前診斷有些「草率」了。當然，從最終術後病理結果倒推術前診斷，確實有些過於苛刻了，在手術前不可能絕對準確地預料到病理的結果。
如果同樣在手術前，面對各種檢查的異常結果，如何選擇都是未知數，畢竟病理結果並不是必備的手術指徵，這一點在指南中也被提到了。
在反覆理解指南，對於未能在術前明確診斷胰腺癌的患者，並不是不可以手術，可以採用剖腹探查、腹腔鏡等方法搜尋病灶，穿刺病理檢查查找病理學證據，然後再決定手術方式。因此，老劉認為鑑定專家的意見還是很中肯的。
第二，外院檢查結果能否作為重要診斷依據？
此案患者術前重要的異常結果是外院的一份PET-CT報告單，檢查的醫院是當地一家三級綜合性醫院。有些人認為，採用外院的檢查報告存在一定的風險。
由於採信其他醫院檢查報告而導致誤診、誤治的案件確實是存在的，比如某醫院在門診將一個食管癌患者收入病房，入院後，醫方沒有為患者重新進行胃鏡檢查和病理檢查，而是依照患者所持外院胃鏡檢查報告和病理報告進行手術，術後病理排除惡性腫瘤。
由於每家醫院的醫療技術水平不同，輔助檢查結果差距也非常大。老劉就曾經拿著自己醫院病理蠟塊去北京某權威腫瘤醫院進行病理會診，原病理診斷為皮膚肉瘤，會診意見為基底部細胞勉強算是有些不典型增生的細胞，但是絕對可以排除肉瘤。也曾看到某些醫院超聲檢查正常，而另一家醫院報出各種異常改變的情況。
慢慢地發現，很多知名三甲醫院在給患者看病時，其之前已經檢查過的項目都需要再查一遍，因為不相信外院的檢查結果。這不是過度醫療，也不是為了賺要多患者的錢，有時候就是為了醫療安全，為了減少誤診風險。
當然，並不是所有醫院都不相信外院的檢查結果，某些知名醫院醫生為了讓患者快些得到救治，還建議他們到一些可以快速做檢查的醫院進行檢查。特別是PET-CT這種並非每家醫院都有的檢查，三級醫院之間互認結果也是合理的。
第三，手術做完了會不會一定好？
本案家屬一直有個疑問：一個好端端的人，做了手術後如果按當時簽字的那份「知情同意書」所言，母親應該越來越好，怎麼會在3個月後「走了」。
很多家屬經常會對患者說，手術做完了就能好了；有些醫生也會鼓勵患者，「手術就能治好！」後續醫生在和家屬解釋手術風險的時候，不管解釋得再清楚、再詳細，家屬可能就已經認定了心裡的想法——手術完了就能治好。
問題來了：做完手術就意味著一定越來越好嗎？
當然不是！
任何手術本身就是一種損傷，是一種有創性操作，會給患者帶來一定的風險。並且，手術中的麻醉也會造成一定的風險。因此，患者在接受手術的時候就要想到有可能會在手術檯上出現風險。另外術後還可能會出現各種併發症，也是導致手術失敗、造成傷殘或死亡的原因之一。
所以，術後不一定會越來越好，也就是說手術帶來的獲益不見得會好於保守治療。這些情況應該是讓患者和家屬了解的，告知要到位是非常重要的，讓家屬要有「人財兩空」的心理準備。
手術知情同意書籤署的時候，醫生應該向患者和家屬告知所患疾病、患者病情、擬行手術方案、替代方案、手術風險等。很多醫生會在手術前向家屬詳細解釋擬行手術的手術範圍、手術方法、手術入路和可能造成的皮膚疤痕等，讓家屬明確可能存在各種風險。
有人說，對於手術預期過高的患者不要接，手術預後評估很差的患者不要接，這樣可以減少醫療風險。
雖然這樣說可能感覺好像有些「沒有醫德」，但事實確實如此。
但患者並不是不想接就可以不接，在臨床工作中還是要換位思考、謹慎評估、合理制定治療方案。
守得住底線，方能走得長遠！
目前，當事醫院發佈情況說明：
該醫療糾紛事件已於2022年1月經由福田區人民法院一審判決，但醫患雙方均不接受一審判決結果，均提起上訴，目前案件正等待法院二審判決。
責編｜米子
封面圖來源｜視覺中國
