曾經遇到一位患者，到發熱門診，她說她自己咯血了，大喊：「快不行了，吐了好幾口血」，從患者表情裡看出緊張，焦慮，恐懼。
此時我首先問患者，出血的症狀持續多久了？每次出血量多少？近期 24h-48h 出血量是多少？
經過詢問患者後，得知出血量不多。我就繼續詢問既往史，如口腔異常情況、肺部疾病、胃腸疾病。
得知患者沒有口腔以及肺部疾病，無相關呼吸道症狀，患者自訴既往有胃潰瘍史，胃部不適，噁心嘔吐。
很明顯，結合患者既往史以及出血伴隨症狀等初步分析胃部原因導致的嘔血，而非咯血。
在臨床，遇見很多像這種問題，如何去鑑別不同的出血情況，並快速判斷病情，精準分診尤為重要。
一、定義
咯血：喉及喉部以下呼吸道或肺組織出血，經口腔排出。大量咯血時血液經口、鼻湧出。
嘔血：上消化道或全身性疾病引起的急性出血，經口腔排出。
圖源：站酷海洛
二、疾病與症狀關係
1、哪些疾病會引起咯血？
氣道疾病
肺源性疾病
心肺血管疾病
結締組織病和血管炎
血液病
全身性疾病
藥物和毒物相關性咯血：有抗甲狀腺藥物，抗凝藥物，抗血小板藥物，非甾體類抗炎藥物
有創性檢查和治療術：經皮肺活檢，支氣管鏡下組織活檢，介入治療
臨床中咯血常見病因：支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌
2、哪些疾病會引起嘔血？
食道疾病：食道炎，食管癌，食管異物，食道黏膜撕裂症
胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性胃粘膜疾病，胃癌
肝膽胰腺疾病：肝硬化，食管下段胃底靜脈曲張破裂出血，重症肝炎，膽石症，胰頭癌
血液疾病：再生障礙性貧血，血友病，急性白血病，血小板減少性紫癜
其他：腦出血，敗血症，尿毒症，流行性出血熱，鉤端螺旋體病
臨床中嘔血常見的三大病因：消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓症、急性胃粘膜疾病
3、哪些疾病會引起口、鼻、咽等部位出血？
口咽部外傷史、扁桃體出血、鼻出血
三、鑑別方法
1、既往史及誘因
咯血：有無感染徵兆如發熱，寒戰；
近期有無胸部外傷史；有無使用華法林、阿斯匹靈等抗凝藥物；近期有無特殊檢查。
還要注意劇烈咳嗽、情緒激動、過度勞累、臥位不當、劇烈活動、菸酒辛辣物品刺激等均會引起大咯血。
嘔血：有無大量飲酒，服毒藥物及特殊食品及藥品。
口、鼻、咽等部位出血：近期有無上呼吸道感染，近期有無口腔外傷史，進食堅硬食物，抗凝藥物不合理使用，凝血因子缺乏等；
2、出血前臨床表現
咯血：咽喉部癢，咳嗽，胸悶、胸痛、呼吸困難、喘憋
嘔血：胃部不適，噁心，嘔吐
3、出血方式及患者反應
咯血：咳嗽後排出
呼吸系統病變侵犯血管，引起血管破裂，血液進入氣道引起刺激性嗆咳。
嘔血：隨嘔吐排出
嘔血是食管、胃、腸道出血引起的嘔吐帶血，反應劇烈，不會很輕鬆地把血嘔出，觀察患者表情動作也是重要一部分。
口、鼻、咽部等部位出血：自行排出
懷疑口腔出血時：用一杯清水讓患者反覆漱口後吐出，用手電筒照射口腔檢查，可以看見局部出血灶。
懷疑鼻出血時：血液從前鼻孔流出，容易診斷；鼻腔後部出血多時，與咯血容易混淆，在耳鼻喉科醫生，用鼻咽鏡支持下可診斷，可見血液從後鼻孔沿咽壁下流。
圖源：站酷海洛
4、出血時伴隨症狀
咯血伴有咳嗽咳痰，發熱，胸痛，咽部不適等呼吸道症狀；嘔血常常伴有黑便，噁心嘔吐。
5、評估血的顏色，性質，量
血液顏色鮮紅色：多為咳痰，咳嗽伴隨，血液泡沫狀
棕褐色帶腥臭味痰液：阿米巴肺膿腫，或者阿米巴肝膿腫破入支氣管時
鐵鏽樣痰液：大葉性肺炎
粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫，左心衰竭
紅色痰：支氣管擴張、肺結核、肺癌
棕紅色爛桃樣痰：肺吸蟲病
磚紅色膠凍樣痰：肺炎桿菌肺炎
觀察咯血時有無大血塊及壞死組織，注意窒息先兆表現。
大咯血警惕窒息發生，窒息表現為大咯血突然中止, 隨即出現胸悶、煩躁不安、表情恐懼、喉鳴、目瞪口呆、雙手亂抓、大汗淋漓、呼吸淺快或呼吸驟停、神志不清、大小便失禁；
嘔血時血液顏色取決於出血部位高低、出血量、胃裡停留時間多少。
胃內出血量多，停留時間短時血液顏色為鮮紅色，暗紅色；胃內出血量少，停留時間長時血液顏色為咖啡色；嘔出血液伴有食物殘渣及胃液等。
四、通過出血量來判斷病情
1、24 小時內咯血量：
大於 500 ml，或者是 1 次的咯血量 100 ml 以上為大量咯血；大約為 100-500 ml，為中等量咯血；小於 100 ml，為小量咯血。
咯血患者出現休克，失血量很大，病情往往已經危重，需爭分奪秒搶救！
2、嘔血量分度：
出血量大於 5 ml，出現大便潛血實驗陽性；出血量 50-70 ml，可出現柏油樣大便；胃內積血 250 ml-300 ml，出現嘔血；
大於 500 ml，出現乏力，心悸，頭暈等全身症狀；大於 1000 ml，出現急性周圍循環衰竭，甚至出血性休克。
患者如果明確胃部不適導致的嘔血時格外注意大出血休克問題，尤其主訴為上醫院前，在家嘔血好幾天的患者更應該關注病情，預防大出血的可能。
根據患者一般狀態，全身症狀可反映出病情嚴重程度。
五、體位管理
1、肺結核咯血病人體位：如病人意識清醒，取坐位或者半坐位搶救成功率高，併發症發生率少，優於傳統的患側臥位或仰臥。
筆者認為體位的選擇首先根據病情嚴重程度，病人耐受程度決定，同時也按照醫囑執行。
大咯血時應絕對臥床休息, 平臥位頭偏向一側, 待肺部影像學檢查或支氣管鏡檢查明確出血部位後行患側臥位，防止血液流入健側，影響氣體交換，且利於止血, 防止窒息及病灶擴散。
2、窒息患者體位：立即取頭低足高 45°俯臥位, 頭稍後仰, 輕拍背部, 便於體位引流；
患者咯血停止後注意安靜臥床休息, 勿過早活動，對於中等量及大量咯血者應絕對臥床休息, 在有效止血後 3 天方可起床, 在室內適量活動。
3、嘔血體位：嘔血時平臥位，頭偏向一側，防止窒息和誤吸。
六、飲食宣教
大咯血、嘔血期間：禁食，遵照醫囑靜脈補充營養物質。
值得注意的是不管是咯血還是嘔血，都是某種疾病或者一些疾病共同作用於身上出現的症狀，不是診斷，首先要止血，其次繼續查找出血癥狀的原因，診斷治療原發病是最為關鍵。
參考文獻
1、申國英. 搶救肺結核大咯血病人的體位選擇初探《全科護理》2009,7(3):243-244.
2、任忠賢. 肺結核咯血的先兆觀察及護理 [J]. 中國實用醫藥,2014,9(33):182-18.
3、陳紅, 徐九雲.19 例肺結核咯血患者的預見性觀察與護理.《當代護士（上旬刊）》,2019,26(5):117-119.
📑常見重症大咯血的處理
點選「閱讀原文」查看內容
