孕產期甲狀腺疾病防治管理指南

孕產期甲狀腺疾病在孕產婦中患病率較高、病情複雜、對母嬰健康可能會帶來一定的危害。《孕產期甲狀腺疾病防治管理指南》主要針對孕產期甲狀腺疾病的預防與保健、篩查與診斷、評估與分級管理、治療與隨訪管理提出規範和指導。

孕產期甲狀腺疾病的預防措施

備孕期

健康教育與諮詢

(1)健康教育與諮詢目的

①通過為備孕期婦女提供甲狀腺疾病的健康教育,使其了解甲狀腺疾病對母兒造成的危害,並進行孕前甲狀腺疾病的篩查;

②對篩查出的甲狀腺疾病進行評估,並給予合理的指導、藥物治療或轉診,為妊娠做好準備,以避免和減少因孕前患甲狀腺疾病未能及早發現和控制而導致的母兒危害。

(2)健康教育的內容

①備孕期婦女要規律作息、保持愉悅心情;

②碘補充:隨著我國碘鹽政策的推廣,目前我國已經沒有人群碘缺乏的地區,但仍有自然環境中缺乏碘的地區,如山區、內陸地區。由於個體飲食習慣和當地自然環境不同,碘營養狀況仍存在個體差異,需要根據個人情況適當補碘。食用加碘鹽是最有效的補碘方式。依據我國現行食鹽加碘含量,每公斤食鹽加碘25~30 mg,碘的烹調損失率為20%,按每日攝入5 g食鹽計算,每日可攝入碘約100~120 μg。如果不吃加碘鹽,備孕期每天需要額外補碘150 μg。補碘方式以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的複合維生素)。開始補充碘的最佳時間是孕前至少3個月。無論是否食用加碘鹽,備孕期婦女應該適當攝入富含碘的海產品,如海帶、紫菜、貽貝(淡菜)等,以增加碘的儲備量。

③鐵補充:由於鐵會影響甲狀腺過氧化物酶的活性,鐵缺乏可增加低甲狀腺素血癥的發生風險,因此,備孕期婦女應經常攝入含鐵豐富且利用率高的食物,為孕期儲備足夠的鐵。動物肝臟、動物血、紅肉中的鐵為血紅素鐵,吸收率較高,應適當多吃,例如一日三餐中應有瘦畜肉50~100 g,每週1次動物血或畜禽肝腎25~50 g。為提高膳食鐵的吸收和利用,應同時攝入含維生素較多的蔬菜和水果。

甲狀腺疾病篩查、診斷和管理

(1)甲狀腺疾病的篩查

根據我國國情,建議對所有備孕婦女均進行甲狀腺疾病篩查。篩查指標首選血清TSH,如果TSH異常,要進一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的檢測。如果TSH降低,還需檢測TSH受體抗體(TRAb)。甲狀腺超聲有助於判斷甲狀腺形態及甲狀腺結節性質。結合我國衛生健康部門將血清TSH納入國家免費孕前優生健康檢查項目,推薦所有備孕婦女均要篩查血清TSH。

篩查結果如有異常,應進行病因及臨床嚴重程度判斷和評估,並按轉診和診治管理流程,適時轉診至內分泌科進行診斷和治療。備孕期甲狀腺疾病篩查、診斷和管理流程詳見圖1。

備孕期血清TSH篩查、診斷和管理流程圖

(2)甲狀腺疾病高危人群的識別

下述人群為甲狀腺疾病的高危人群,更應該積極做甲狀腺功能篩查,做到甲狀腺疾病的早診早治,將預防孕產期甲狀腺疾病的關口前移至備孕期。

①有甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的症狀或體徵;

②有甲狀腺手術史和(或)131碘治療史或頭頸部放射治療史;

③有自身免疫性甲狀腺病或甲狀腺疾病家族史;

④有甲狀腺腫;

⑤甲狀腺自身抗體陽性;

⑥有1型糖尿病或其他自身免疫病:包括白癜風、腎上腺功能減退症、甲狀旁腺功能減退症、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統性硬化症、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵等;

⑦有流產史、早產史、不孕史;

⑧多次妊娠史(≥2次);

⑨體重指數(BMI)>40 kg/m2

⑩年齡>30歲;

⑪服用胺碘酮或鋰製劑或近期碘造影劑暴露;

⑫有中、重度碘缺乏地區居住史。

備孕指導

根據備孕期婦女孕前檢查和甲狀腺疾病篩查結果進行綜合分析和評估,評判是否存在影響妊娠和母兒健康的甲狀腺疾病及其嚴重程度,並根據妊娠風險評估原則進行分級評定,提出是否可以正常備孕、暫緩備孕、或需先進行診斷和治療,再根據病情控制情況進一步提出備孕指導建議。

(1)已確診甲亢婦女備孕

對已確診甲亢的婦女建議在甲狀腺功能控制至正常並平穩後再懷孕。如果患者甲亢治療療程1年以上、ATDs劑量小、TRAb陰性,可以考慮停藥備孕。如不能停藥者,備孕期建議將甲巰咪唑(MMI)替換為丙硫氧嘧啶(PTU),替換的比例為1∶10~20。如果不能耐受PTU, MMI也可以繼續應用。如果ATDs治療,甲亢不能得到很好控制,可以根據患者具體情況選擇131碘治療或手術治療。131碘治療後需等待6個月後再懷孕。

(2)已確診甲減婦女備孕

備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4。備孕期需調整LT4劑量,將TSH控制在參考範圍下限~2.5 mU/L。

孕產期

健康教育與諮詢

妊娠期甲狀腺激素合成增加,腎臟碘排洩增加,以及胎兒碘需求增加,孕婦的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。WHO推薦孕產期婦女碘攝入量為每天250 μg,我國營養學會推薦孕產期碘攝入量為每天230 μg。對於患有甲狀腺疾病的孕婦,如果孕前食用加碘鹽,妊娠期應該繼續食用加碘鹽。自身免疫性甲狀腺炎、甲減、甲狀腺結節和甲狀腺癌患者均可食用富含碘的食物,但是,如果在食用加碘鹽的基礎上,補充含碘複合維生素,碘化鉀的含量不應超過150 μg。對於孕產期甲亢患者,仍然可以食用加碘鹽;妊娠早期甲亢沒有控制的患者,應適當限制富含碘的食物和含碘複合維生素製劑;甲亢控制良好的患者,補碘建議同自身免疫性甲狀腺炎患者。

孕產期甲狀腺疾病的篩查

所有婦女一旦發現懷孕,無論備孕期甲狀腺篩查結果是否異常,均應在妊娠早期進行甲狀腺疾病篩查,這是避免孕產期甲狀腺疾病對母兒危害的重要手段。篩查指標應至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。篩查結果如有異常,應對病因及臨床嚴重程度進行判斷和評估,並按轉診和診治管理流程,適時轉診至內分泌科進行診斷和治療(圖2)。

孕產期甲狀腺疾病篩查診治流程圖

孕產期甲狀腺疾病篩查診治流程圖

已患甲狀腺疾病的孕婦產前檢查與管理

在對已患有甲狀腺疾病的孕婦診治同時,仍應定期對其進行產前檢查,必要時增加產前檢查的次數,密切觀察孕婦症狀、胎兒發育及其他病情變化,每次產前檢查後需再次進行風險評估,根據病情變化及時調整妊娠風險分級和相應管理措施,並做好孕期健康宣教和保健指導。如發現病情加重或不適宜繼續妊娠的狀況,及時進行多學科會診和相應處理。

甲狀腺疾病治療與監測原則

甲亢

包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲亢。

已診斷的甲亢患者懷孕

已確診的甲亢患者一旦發現懷孕,及時進行臨床評估,並立即複查甲狀腺功能和TRAb,如FT4正常或接近正常,可以停藥。TRAb陰性者多為一過性甲狀腺毒症,不建議ATDs治療。當合並嚴重的妊娠劇吐時,建議採用支持療法。如甲亢需要治療,優選PTU,MMI是二線選擇藥物,並告知ATDs導致胎兒畸形的風險。妊娠中晚期如需繼續應用ATDs,可以用PTU或MMI。具有手術適應證患者可選擇妊娠中期進行手術。

孕產期新確診的甲亢

妊娠6~10周是ATDs導致胎兒畸形的危險期,妊娠10周以前,如需治療,優選PTU,MMI是二線選擇藥物。

監測與隨訪

監測指標首選血清FT4或總甲狀腺素(TT4)。妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周檢測1次甲狀腺功能,指導ATDs的劑量調整。治療目標為應用最小劑量的ATDs將FT4控制在正常範圍上限或輕度高於正常範圍上限。

監測TRAb滴度

如果妊娠早期血清TRAb陰性,孕產期不需要再次檢測。如果妊娠早期血清TRAb升高,在妊娠18~22周及妊娠晚期分別監測TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高於參考範圍上限3倍的婦女,需要監測胎兒心率,超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發育情況,同時在產後應密切監測新生兒甲狀腺功能,以及早發現胎兒和新生兒甲亢或甲減。

甲減

包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲減。

甲減患者妊娠後

已確診的甲減患者一旦發現妊娠,LT4在原劑量基礎上每天增加20%~30%,並及時就診,做臨床評估,立即複查甲狀腺功能和抗體。

妊娠期新確診的甲減

LT4劑量按照每天每公斤體重2.0~2.4 μg計算,足量起始或根據患者的耐受程度逐漸增加劑量,儘快達標。妊娠期全程將TSH控制在參考範圍下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。根據控制目標調整LT4劑量。

監測與隨訪

在妊娠1~20周,每2~4周檢測甲狀腺功能,血清TSH穩定後可以每4~6周檢測1次。

服藥注意事項

晨起空腹頓服,與豆製品、牛奶、鈣劑、鐵劑、高纖維食物等間隔2~4 h食用,以免影響LT4吸收。

亞臨床甲減

包括妊娠前已確診的和妊娠期新確診的亞臨床甲減。

亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標、監測頻率均與甲減一致。根據血清TSH水平和TPOAb是否陽性選擇妊娠期亞臨床甲減不同的治療方案(表3)。

妊娠一過性甲狀腺毒症(GTT)

妊娠一過性甲狀腺毒症(GTT)

對症治療

劇吐者需要控制嘔吐,糾正脫水,維持水電解質平衡。一般不建議給予ATDs治療。當甲亢症狀明顯、難以與甲亢鑑別時,可以短時應用ATDs。心悸症狀明顯者,可短時小劑量使用β受體阻滯劑。

監測與隨訪

妊娠早期每1~2周複查甲狀腺功能,之後每2~4周複查,直至甲狀腺功能指標恢復正常。

甲狀腺結節

孕產期甲狀腺結節以隨訪為主。妊娠前確診甲狀腺結節者,孕產期無需增加特殊隨訪;孕產期不建議篩查甲狀腺結節。對孕產期意外發現的甲狀腺結節,需由內分泌專科醫師判斷後期處理方式。必要時可以做甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查,如果為良性,孕產期不再需要特殊的監測。若同時伴有甲狀腺功能異常,需在內分泌專科醫師指導下監測、隨訪及治療。

分化型甲狀腺癌

妊娠前已經確診的分化型甲狀腺癌(DTC),如果已經手術且接受TSH抑制治療,孕產期TSH控制目標應維持在妊娠前根據腫瘤復發風險分層和動態風險分層設定的目標。妊娠早期發現的DTC,需通過超聲進行監測隨訪,如腫瘤保持穩定,手術可推遲至分娩後進行,期間TSH控制在0.3~2.0 mU/L之間。若妊娠24~26周前腫瘤增大明顯(體積增加50%,直徑增加20%)或存在頸部淋巴結的轉移徵象,應行手術治療,甲狀腺手術應在妊娠中期進行。若DTC直到妊娠中期仍保持穩定,或在妊娠後半期才診斷,手術可以在分娩後進行。

產後甲狀腺炎(PPT)

PPT通常在產後1年內發病。典型病例臨床經歷3期,即甲狀腺毒症期、甲減期和恢復期。妊娠早期TPOAb陽性婦女,發生PPT的風險增加。在甲狀腺毒症期通常不給予ATDs治療,β受體阻滯劑可以減輕症狀,但應遵守小劑量、短療程的原則。甲狀腺毒症期之後,每2個月複查血清TSH,以及時發現甲減。甲減期給予LT4治療,每4~8周複查TSH,直至甲狀腺功能恢復正常。甲減期持續治療6~12個月後,根據甲狀腺功能情況,減少LT4劑量或停藥。20%以上PPT患者會發展為永久性甲減,需要在發病後每年檢測TSH,如為永久性甲減,需LT4終身治療。

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來源:中華內分泌代謝雜誌.2022.38(7):539-551

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