偶爾去治癒，常常去幫助，總是在安慰？
我一聽這話就來氣，這是說醫生沒辦法了嗎？
楊進剛· 中國醫學科學院阜外醫院副主任醫師
格致論道第81期 | 2022年6月26日 北京
我是楊進剛，一名醫生，今天講一講猝死的預防。
猝死病人中最多的，是看起來很正常的人
現在猝死的人很多，每當單位有人猝死，其他人的心情都非常緊張，不敢去上班了。有很多人會問：這些猝死的人是不是本身都有比較嚴重的心血管疾病？
首先是糾正大家的一個觀念。在所有猝死的病人中，佔比例最大的，實際上是看起來比較正常的人。而天天在臨床上看到的比如發生了嚴重的心衰、已經得過心肌梗死或者心率失常性疾病的病人，他們在所有猝死的人中只佔到很少的一部分的比例。
這就是二八定律。在醫院裡看到的病人只佔猝死病人可能不到20%，大多數病人都是看起來很正常的。
▲中國循環雜誌, 2021, 36: 852-857
心臟猝死在所有猝死中是比例最高的，佔到80%以上。我們課題組做了一個研究。心梗是猝死最重要的原因之一。而在所有患有心梗的病人中，大約有一半的病人實際上是所謂的低危病人，也就是被認為發生心源性猝死的概率很低的病人。其實上，很多有冠心病的病人，有的放了支架、有的做過搭橋，還有一些吃藥，這些老冠心病病人看起來都很穩定。
所以今天要講的是初發冠心病。什麼是初發冠心病？可能四五十歲平常也沒有什麼問題，如果在這種情況下發生冠心病，就是初發冠心病。
▲Murabito et al Circ 1993 88: 2548
國外有過研究，發現在兩個初發冠心病人中，就有一個會發生心梗或者猝死。所以，冠心病這種病是猝不及防。
▲Collaboration group. Chinese J Pathology 1983, 12(2):81
冠心病實際上是為心臟供血的冠狀動脈血管狹窄造成的疾病。我們阜外醫院做的研究說明了一個很重要的問題。年齡在30歲以上，會有50%的人有動脈粥樣硬化。如果年齡是60歲，比例甚至可以達到80%-90%。如果年齡在80歲以上，可能百分之百有動脈粥樣硬化。所以，動脈粥樣硬化在人群中是很常見的。但是，雖然在50歲以上的人有80%以上會有動脈粥樣硬化，但是冠心病的發生只有8%，因此它的比例也不是很高。
心梗、猝死其實也還是一個小概率事件。但是由於它的社會危害比較重，所以大家比較恐慌。中國每年心梗的發病是50-100萬，猝死的人每年也有50萬。但它並不是一個特別常見的事情，大家大可不必那麼擔心。
猝死到底是如何發生的？
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下面這張圖片說明了一個人從出生到老年動脈粥樣硬化進展的過程。
動脈粥樣硬化的發展首先表現在什麼地方？表現在血管壁上。從圖片上可以看到黃糊糊的一塊兒，醫學術語叫粥瘤，它在血管壁上附著。雖然它沒有造成嚴重的血管狹窄，但也可以看到他四五十歲的時候出現了一個紅色的團塊，這個團塊就是所謂的心肌梗死，就是發生了血栓，把血管一下堵住。
▲心梗時血管為突然閉死，半數患者發病時狹窄<50%
這個圖片更加形象地說明了發生心梗時的表現，它看起來像是火山爆發，然後長出來一個血栓。其實這個血栓不是長出來的，而是血中的血塊在此凝結。
▲左：冠心病猝死患者冠脈狹窄情況
右：Adapted from Glagov et al.N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
我們認為血管腔很重要，保障血流很重要，所以血管腔要儘量保持比較大，這樣血流能夠通過。但是這對預防造成了很重要的影響。因為血管狹窄不太嚴重，人就不會有症狀，但是一旦有症狀就可能是火山爆發，血管一下堵死了。這就是預防領域中一個比較重要的問題。因為在心梗的時候，半數患者實際上狹窄是小於50%的。
▲冠狀動脈解剖圖片，左側有一個大斑塊
這是一個正常人的冠狀動脈解剖圖片，可以看到血管腔很好，但在血管壁上有一個特別大的瘤子，叫做粥瘤。實際上也可以說是冠狀動脈中一種比較嚴重的「癌症」。
▲冠脈和斑塊的剖面圖，纖維帽決定斑塊穩定性
這是一個解剖圖片，大家也可以看到粥瘤裡邊是什麼？實際上是一些炎症化的膽固醇，可以說是一個瘤子。
▲當斑塊破裂時，形成血栓，發生心梗或猝死
圖片中是在斑塊破裂的時候長血栓的情況。它的斑塊在血管壁上，對整個的血管腔影響並不是很大，只是有個月牙形的表現。但是它一下長血栓，就像火山爆發，突然長出來一個黑糊糊的血栓。大家都吃過紅豆腐，那個血塊實際上就是血栓。
大家會問：我怕心梗、我怕猝死怎麼辦？做冠脈CT、做體檢？但是很遺憾地告訴大家，目前不管是做什麼體檢，常規的體檢也好，甚至心臟科的專科體檢也好，不能發現、也不能預測是否會發生心梗。
這是什麼原因呢？就是因為冠心病本質上屬於冠狀動脈血管的血管壁的疾病。對於血管壁，常規的體檢無能為力。現在雖然有一些比較高級的檢查，比如做造影的時候做一些像FFR（血流儲備分數），包括IVUS（血管內超聲），把一根管子放到心臟裡檢查。這些檢查能夠發現斑塊，但是即便能夠發現有斑塊，也不能預測它什麼時候會發生斑塊破裂。
另外一個問題，動脈粥樣硬化可以長血栓，什麼人容易發生血栓？現在這個理論叫做易損斑塊理論，什麼叫易損斑塊？很簡單，就是這個斑塊容易破裂，然後長血栓，這種斑塊叫做易損斑塊。
在這個圖片上，斑塊破裂以後，在斑塊破裂的地方長出來一個很大的血栓。哪些人容易發生心梗或者猝死？就是有易損斑塊的病人。怎麼理解？
實際上可以把斑塊看作餃子，如果餃子皮特別厚，餡兒特別小，我們認為是穩定的斑塊，儘管有動脈粥樣硬化，也可能有很嚴重的動脈粥樣硬化，沒關係，這種情況不太容易發生斑塊破裂。
但是另外一類是什麼？它是皮比較薄，但是餡兒比較大。餡兒大說明有炎症，就是膽固醇積聚的膿包，這個比較厲害，如果它一旦破裂，就容易在這個地方長血栓。
剛才講易損斑塊很重要，但是現在再告訴大家一個事實。如果把意外去世的人做屍檢，在屍檢心臟的血管裡再看它的易損斑塊，會發現一個問題：無症狀斑塊破裂的發生其實在人群中廣泛存在。
▲左：因非心臟原因死亡患者中，無症狀斑塊破裂的發生率
右：心臟病患者中無症狀斑塊破裂的發生率
不同的研究可能有不同的比例，但總體來講會有10%-20%的人，雖然不是因為心臟發生意外，去世以後再去檢查心臟的時候都會有斑塊破裂。這說明動脈粥樣硬化很常見，斑塊破裂也很常見，但是這些人實際上也沒有症狀。
那麼，心梗、猝死究竟是怎麼發生的？為什麼是這些人發生了意外？對於這個問題的答案，就是完美風暴理論。
這個理論是什麼？就是有動脈粥樣硬化，然後也有斑塊破裂。在這一剎那，如果還有其他的問題，假如久坐不動很長時間，然後一頓飽餐、熬夜、吸菸、生氣，可能包括一些其他的感染性疾病，還有壓力非常大。那麼在斑塊破裂的時候，血中還同時存在高凝狀態。就是有一個小火花，但是身體還處於一個火藥桶的狀態。那麼就萬事俱足，發生了急性心肌梗死，甚至猝死。
所以，並不是說心臟有病了就會發生意外。如果不去觸碰這個導火索，可能也沒有問題。
面對猝死，我們應該怎麼辦？
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作為一個醫生，我現在對於這個問題感覺到非常無奈。有相當的猝死的病人看起來是正常人，體檢也不靠譜，但是在醫院裡看到的病人都是發生了心梗或者猝死，沒有搶救過來，送到醫院再繼續搶救，最終也沒有好的結局。
所以有些人就問醫生是做什麼的。偶爾去治癒，常常去幫助，總是在安慰？我一聽這話就來氣，是說明醫生沒辦法了嗎？實際上不是，最重要的是醫生站在醫院裡，不能說天天去搶救那些病人，就是我們的宿命。醫生不能僅僅是安慰，更多的還是要有一些辦法來改變這個現狀、改變社會。
▲CAMI研究：不同年齡組的心梗誘發因素比較 中華心血管病雜誌 2016: 44: 1-6
心臟病有幾個比較主要的原因：高脂血症、糖尿病、高血壓、肥胖、抽菸，再加上運動不足和不健康的飲食，這是7個比較重要的原因。我經常也去做科普，抽菸的別抽了；天天在這坐著的就別坐著了；這個天天就是高熱量的東西吃得太多；這個食品不健康別吃了。最後發現，說了半天沒人聽我的，包括吸菸的問題。我們天天講吸菸有害健康，有誰真正聽了？
他們往往會拿出一套理論：有人活了90歲還吸菸呢，有人抽了煙還又吃大魚大肉都沒問題。所以，在這種情況下我覺得單純講也是不夠的，還是要想更多的辦法來解決這個問題。
有人做了一個研究：給做演講的人抽三次血，一次是在做演講之前，一次是演講開始，一次是在演講中途。看什麼呢？就看血中的一個激素叫腎上腺素。我們大家都知道腎上腺素可以讓血壓升高、心率加快。
▲J Am Coll Cardiol. 2008;51(13):1237-46
結果這個研究發現：在演講剛開始的時候，大部分人的血中這種激素升高了一倍。但是有一個人，他的腎上腺素升高了十倍。怎麼回事呢？後來大家就問，你為什麼血中腎上腺素這麼高？他說，到我演講的時候幻燈片機壞了，所以我特別緊張，我是完全背下來的。
不管怎麼樣，壓力會讓我們的整個的身體，包括我們的心血管也承受一定的負擔。我們都知道武松打虎，武松為什麼能打過虎？包括狗急了能上牆，狗為什麼能上牆？就是因為在危險的情況下，血中腎上腺素的量特別高，所以讓我們的體能有明顯的增加。那由什麼神經來控制呢？實際上就是交感神經，它讓我們的心率加快、心跳的力量加強、血壓升高。
▲交感神經和副交感神經對身體的調控
如果人只有這麼一種腎上腺素，那就是只有油門沒有剎車的汽車，天天這麼加速不就完了嗎？人體很巧妙，還有副交感神經。這個副交感神經讓我們的心跳減慢、血壓降低。
▲正常情況下交感神經和副交感神經交替興奮
我們一直提倡多運動，那運動對我們身體有什麼好處？在運動的過程中，血壓升高、心率加快，但是在運動後，我們的血壓是降低的、心率是減慢的。因為運動的時間畢竟短，那麼不運動的時間就是長，平均下來對身體是有好處的。
在生活中，我們的身體還會面臨一些急性的作用：生氣、運動。還有一些慢性的作用：吸菸、缺乏運動、肥胖、精神心理疾病、焦慮、抑鬱等等。如果在急性的交感神經興奮的情況下，它就是一個導火索，會導致心率失常、猝死、心肌梗死包括房顫等等，這就是過度的交感神經興奮。
比如我們在電視上或者新聞網路上看到，媽媽在輔導孩子做作業的時候，因為孩子做的作業不太好，媽媽覺得孩子笨，把自己就氣出心梗來了。
還有前一段時間，一個人在電梯裡抽菸，一個醫生勸老人把煙掐掉，結果老人不高興，一邊走一邊罵醫生，非常生氣，結果當場猝死。這都是嚴重的一些情緒激動導致的意外。
所以，國人就非常有智慧，中文的怒是怎麼寫的？上邊是個奴，底下是個心。如果生氣，那就是在奴役你的內心。
平常在生活中的一些壓力事件，比如在夫妻吵架的時候，可以記錄心率的情況。結果發現，在吵架的時候，心率加快，但是在吵完架以後，心率根本就沒有減下來，和剛才運動的那種情況是不一樣的。運動之後是血壓降低、心率減慢，甚至比他運動前還要低。但是如果是天天吵架這種不和睦氣氛呢？他的心率是持續地加快，這就是慢性應激反應。
交感神經的興奮是很快的，但是因為運動不充分或者說只是心理上的變化，副交感神經是不能夠被激活的。所以，如果天天覺得心情不好，這種情況下是會讓心率加快，血壓持續升高的。
左：運動對心肌供血的影響
在醫學上判斷心臟缺血有兩種辦法：一種是讓他跑步。我們可以看到，在跑步的時候這個人心臟缺了一塊，有缺血。另外一個是給他心理壓力，就是讓他講演，或者讓他數數，1+2+3+4+5一直往下加，加著加著他可能就會心肌缺血了。壓力本身也是對我們的心臟造成影響。
再來看另外一個很有意思的研究，美國人用美國的「微博」來觀察，如果這個地區網路上有一些特別負面的言論，然後還可能會有一些地區有比較正面的言論，觀察這些負面言論或者正面言論地區和這個地區的死亡率有什麼樣的關係。
結果發現，如果一個地區天天說罵人的話，那麼這個地區的疾病死亡率就高；如果這個地區每天是比較積極正面向上的，這些居民的死亡率往往是降低的。
甚至用詞彙就能夠預測出，這個地區到底它的心梗發生率和居民死亡率是多少？而且這個預測要比生物學的預測還要準。
這種慢性應激，天天不高興、每天緊張、壓力大，除了造成血壓、心率的升高之外，還會讓血糖升高，容易得糖尿病，讓炎症水平增加，還容易讓體重增加。所以壓力大的人往往是胖的人。如果看到一個人這段時間特別胖，有可能是天天工作壓力比較大的一種情況。
其實，這種慢性交感興奮對心臟也有潛移默化的破壞作用，比如血壓升高、心肌肥大。還有腎臟的功能損傷，包括糖尿病、胰島素以及整體的身體的應激。這對身體都是一些負面的影響。
長期的壓力、社交隔離、孤獨，天天一個人在家裡躺著也不去跟別人交流、敵意、吸菸、睡眠不足、不健康飲食以及久坐不動等等，減少這些的方法其實也很簡單。鍛鍊、社會支持、打太極、瑜珈、正念、睡眠充足、戒菸、減輕壓力。
所以這也說明了為什麼「心亂則百病生，心靜則萬病息」。心靈的平靜讓我們的壓力降低，遇事不著急、不著慌，這個本身對心臟都是有益的，而且最重要的問題就是能減少剛才所講的導火索。
做個好人、做點善事，也是養生良方
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有人會問，剛才講了這麼多，那我躺平了，什麼事也不幹行不行？
▲Psychosom Med 2008;70:709–15.
其實也有研究發現，有生活目標的人，如果為了一件事情去努力奔走，那就可能活得長。如果天天無所事事、不知道幹什麼，那麼這樣的人反而壽命是縮短。我在醫院裡也看到很多人，一旦退休什麼病都來了。為什麼？就是因為他心中沒有所支撐的這種社會活動了，無論是體力活動還是內心都沒有一種價值的追求，這樣的人往往也不會長壽。
國外也有研究，比較了兩類人：一類是享樂型的；另外一類人就是為了一件事情去努力追求，然後讓周邊的人獲益，也就是所謂的做善事、做好人。
結果發現，這兩類人的血的指標發生了不一樣的變化。享樂主義一想吃好的，就馬上吃一頓，一想好玩的，就馬上去玩一頓，這些人血中的一些不良的炎性物質遠遠要高於做好人、做善事的人的。
這說明什麼問題？如果想著這個東西好吃，去吃完了以後怎麼樣？在當時是感覺到很愉悅，但是過後又會感到很空虛。心理的沉浮實際上對身體是有害的，國人的養生觀念，或者說中國人預防這種導火索的理念，會說「大德必得其壽」。心裡很安靜、很踏實，做這件事情可能得罪了別人，但是由於你認為這件事情對大多數人有好處，所以你也不怕小人的非議。這個往往就是一種處事良方。
所以，中國的文化實際上也是應對目前越來越多心血病高發的一劑良方。中國的倫理道德以實現個人與自然的和諧、實現個人與社會的和諧為目標，不是為了一己之力去努力、去拼搏。它提倡樂觀情緒，節制各種過分的聲名、物慾，避免過分和不正當的私利，淡泊而堅定的自守，所以中國的文化觀念引導了健康和長壽。
世衛組織對於所謂的健康，也有幾個定義。主要是沒有軀體疾病、沒有精神疾病、與社會和諧相處、與自己和諧相處。
這個聽起來可能很費解，其實一點也不費解。這個觀念在我們《論語》的第一篇中就講到了。子曰：學而時習之，不亦說乎？這是說什麼呢？是人要有價值，為社會去奮鬥。有朋自遠方來，不亦樂乎？和社會和諧相處，和周圍和諧相處人。人不知而不慍。不亦君子乎。實際上說每個人要和自己和諧相處。
所以，要有健康的文化，才能有健康的中國。對我們每個人而言，我覺得做個好人、做點善事，也是養生良方。
謝謝大家！
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