這種病,正在一口一口吃掉人肉

本文作者:GCs

艾拉的情況一天比一天更糟。

某一天開始,她的膝蓋開始變得腫脹、發炎,皮膚也開始逐漸破潰。拭子採集,並沒有檢測到任何細菌;那些用於治療常見感染的抗生素,在她這裡也沒有效果。

治療的 6 個月裡,艾拉已經進行了 3 次手術,並使用了數月的抗生素,可依舊收效甚微。

圖源視訊網站截圖(非該病例)

圖源視訊網站截圖(非該病例)

醫生告訴艾拉,她感染了一種特殊的細菌,「一種進行性的、破壞性的感染。細菌將慢慢侵蝕皮膚和四肢下的組織。」[1]

通俗點說,她遇上了一種「蠶食人肉」的細菌。

「吃人肉」的細菌

引起艾拉潰瘍的細菌,學名潰瘍分枝桿菌(Mycobacterium ulcerans),往往會造成大面積的皮膚和軟組織損傷,並且癒合緩慢,最終形成的疤痕還能夠導致殘疾甚至失明。[2]

根據 WHO,1897 年,Albert Cook 爵士首次在烏干達描述了該病。20 世紀 30 年代,Peter MacCallum 領導的澳洲科學家首次成功地從 Bairnsdale 地區患者的病灶中培養出病菌。布魯裡一名來自烏干達的一個地區,在 20 世紀 60 年代,該地區報告了許多病例。

致病菌鏡下,圖源視訊網站截圖

致病菌鏡下,圖源視訊網站截圖

潰瘍分枝桿菌所導致的布魯裡潰瘍(Buruli ulcer),作為被忽視的熱帶病(Neglected tropical diseases,NTD)之一,已經成為繼結核與麻風之後,第三大最常見的分枝桿菌引起的疾病。

這種疾病的標誌性創傷,是多見於腿部或臂部的大面積潰瘍。在早期,它可能僅僅表現為一個無痛性的結節,逐漸長大,形成潰瘍創面。

布魯裡潰瘍幾乎很少有全身症狀,只是偶爾會有嚴重的敗血症或者創面繼發的嚴重感染時,才會導致全身性疾病或死亡。但儘管如此,被這種細菌「啃噬」過後留下的疤痕,往往導致四肢攣縮,甚至是「面目全非」,從而帶來巨大的健康和經濟負擔。

目前,該病流行的國家,主要集中在熱帶雨林地區,包括撒哈拉以南的西部非洲地區和澳洲的部分地區。[3,4]

在疾病的流行地區,頗有特點的潰瘍診斷看似不難:邊緣破損的無痛性潰瘍,和壞死的「腐肉」。

圖源:參考資料 2

圖源:參考資料 2

但找到客觀的檢驗證據並不簡單。潰瘍分枝桿菌的培養困難且昂貴,也經常產生假陰性結果,並不能作為常規診斷的手段。也因此,PCR 成為最終診斷利器。

可惜的是,相當一部分流行地區並不具備常規實施 PCR 檢測的實驗室,以至於在布魯裡潰瘍流行最嚴重的地方,可能恰恰存在最嚴重的診斷不足,而無法早期診斷,就意味著不能儘早治療,更為永久創傷留下隱患。[5]

截至目前,全世界 30 多個國家存有相關病例的報告。根據世衛組織 2004 年的報告,僅在西非的象牙海岸,自 1978 年以來,有記錄的病例大約有 15000,而在一些村莊中,接近六分之一的人口都受到過感染;而在另一個西非國家迦納,1999 年進行的一項全國調查中發現了 6000 例該病的患者。[6]

時至近幾年,大概每年仍然有幾百例的報告主要集中於非洲國家和澳洲,全球仍有每年上千例的新增病例報告。2019 年,全球就共報告了 2271 例。[5,7]

越窮越難,越難越窮

除了檢出有限,布魯裡潰瘍的傳播方式也不十分明朗。

根據文獻資料,傳播可能與蚊蟲或其他動物的叮咬有關,也可能是接觸了受汙染的土壤或水源,但都沒有確鑿的證據證明。

在預防上,儘管通過有限的證據來看,接種卡介苗可能提供部分保護。可迄今為止,並無有效的一級預防措施。[4,5]

因而對布魯裡潰瘍來說,檢出時機和治療手段變得更為重要:如果能在早期發現,並且及時應用足量的抗生素治療,這種致殘的皮膚病也是可以被治癒的;可如果在晚期才被確診,四分之一的患者就會面臨著殘疾風險。

圖源視訊網站截圖
圖源視訊網站截圖

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貧窮和富裕,影響著疾病最終的走向。

在非洲,接近一半的受影響者是 15 歲以下的兒童(可能與當地的經濟條件顯著相關),而同樣流行該病但擁有較好醫療條件的日本和澳洲,兒童患者僅佔 19% 和 10%,遠遠低於非洲國家水平。[8]

發現上,在非洲,能夠被早期發現的僅佔不到三分之一。以奈及利亞為例,就診於貝南的一家衛生中的患者中,超過半數患者均為晚期病變。

診斷上,在澳洲和日本,不到 10% 的病例在出現潰瘍之前就已經得到了診斷,而在迦納,超過半數的臨床疑似病例,卻難以得到實驗室檢查的證明。[2,9]

確診後的治療困難,則無疑讓「窮人」雪上加霜。在布里氏潰瘍流行的非洲國家進行的多項研究表明,無論患者是否住院,這種疾病都會把家庭推向貧困。

例如,喀麥隆中部的患者的住院費用負擔中位數相當於家庭年收入的四分之一,勞動力損失和額外的疾病支出成為了對收入結構相對單一的非洲國家家庭的雙重打擊,以至於甚至有患者被家庭拋棄在醫院,有的患者因為殘疾和畸形而被社會所排斥而導致失業、受歧視,也包括有的兒童患者,他們有的被迫退學,有的甚至在門診被「遺棄」。[2,10]

因為沉重的經濟負擔,部分人口被拖入了貧困和疾病的惡性循環。[11]

在過去,治療的負擔很重,往往需要依賴外科手術,這涉及廣泛的切除和植皮,更嚴重病例甚至要截肢,需要長期住院,平均住院在 3 個月以上,這就造成了退學、失業等現象,平均治療費用在迦納大約為 780 美元,象牙海岸則為 1200 美元,對當地人們來說就是一筆不小的費用。[12]

儘管自 2005 年引入抗生素治療以來,80% 早期發現的病例靠利福平等抗生素的組合即可以治癒,抗生素治療後的復發並不常見,疾病的負擔就可以驟然減輕。

可這樣的幸運依舊沒有降臨在「窮人」身上。疾病的額外支出和恢復勞動力所需的努力,就像一把疾病以外的小刀,在患者的傷口不停剜剮——越窮越難,越難越窮。

疾病並沒有消失

1997 年 7 月,時任世界衛生組織總幹事的中島博義博士在訪問象牙海岸時發現了這種給人纏上「枷鎖」的熱帶病。

隨後在次年,他宣佈部署了一個國際聯盟來對抗布魯裡潰瘍——全球布魯裡潰瘍行動(GBUI),並促成了《亞穆蘇克羅宣言》。[13]

圖源 WHO 截圖

圖源 WHO 截圖

2018 年 3 月,世衛組織和創新新診斷基金會(FIND)組織了一次會議,評估布魯裡潰瘍快速診斷檢測的開發進展,將黴菌內酯作為一種診斷測試,包括改進目前正在選定國家試點的熒光薄層色譜技術,也還有更多簡便、準確的診斷方法也在開發中。[14]

2019 年 10 月,世衛組織組織了來自 9 個流行國家和外部專家的會議,這次會議在流行國家實驗室之一的喀麥隆巴斯德中心舉行,成立了布魯裡潰瘍實驗室網路:BU-LABNET-喀麥隆雅溫得巴斯德研究所協調中心,以負責部署非洲地區針對布魯裡潰瘍的實驗室 PCR 診斷標準和質量控制,並開展合作研究以改進診斷方法。

而時至今日,疾病沒有消失。

2022 年年末,澳洲南部維多利亞州報告了突然增加的一批布魯裡潰瘍病例,至少報告了 266 例新發病例,並且有的出現在了以前從未流行過的地區,報告病例數量也在連年上升,2020 年僅報告 165 例[15]。

正如前 WHO 總幹事中島博義所說:在傳染病方面,世界既要找到能控制長期存在的主要病害的方法,也要能有效應對布魯裡潰瘍等新出現的疾病。如果我們做不到同時應對這兩種不同類型的挑戰,全球傳染病的患病率可能會整體上升,特定疾病的嚴重程度也可能會增加。[12]

在傳染病面前,所有人類是實實在在的命運共同體,沒有哪一個個體能夠置身事外。

致謝:本文經 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科 李侗曾 主任醫師、上海交通大學醫學院全球健康學院 朱泳璋 副教授 專業審核

策劃:carollero|監製:gyouza

題圖來源:視訊網站截圖

參考資料:

[1] https://www.bbc.com/news/world-australia-41343626

[2] Röltgen K, Pluschke G. Buruli Ulcer: History and Disease Burden. 2019 Apr 30. In: Pluschke G, Röltgen K, editors. Buruli Ulcer: Mycobacterium Ulcerans Disease [Internet]. Cham (CH): Springer; 2019. PMID: 32091710.

[3] https://www.cdc.gov/buruli-ulcer/index.html

[4] van der Werf TS, van der Graaf WT, Tappero JW, Asiedu K. Mycobacterium ulcerans infection. Lancet. 1999 Sep 18;354(9183):1013-8. doi: 10.1016/S0140-6736(99)01156-3. PMID: 10501380.

[5] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/buruli-ulcer-(mycobacterium-ulcerans-infection)

[6] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/26117/ceb11340.pdf?sequence=1

[7] https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/number-of-new-reported-cases-of-buruli-ulcer

[8] https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/buruli-ulcer

[9] https://www.chinacdc.cn/gwxx/201309/t20130911_88018.htm

[10] Garchitorena A, Sokolow SH, Roche B, Ngonghala CN, Jocque M, Lund A, Barry M, Mordecai EA, Daily GC, Jones JH, Andrews JR, Bendavid E, Luby SP, LaBeaud AD, Seetah K, Guégan JF, Bonds MH, De Leo GA. Disease ecology, health and the environment: a framework to account for ecological and socio-economic drivers in the control of neglected tropical diseases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017 Jun 5;372(1722):20160128. doi: 10.1098/rstb.2016.0128. PMID: 28438917; PMCID: PMC5413876.

[11] Garchitorena A, Ngonghala CN, Guegan JF, Texier G, Bellanger M, Bonds M, Roche B. Economic inequality caused by feedbacks between poverty and the dynamics of a rare tropical disease: the case of Buruli ulcer in sub-Saharan Africa. Proc Biol Sci. 2015 Nov 7;282(1818):20151426. doi: 10.1098/rspb.2015.1426. PMID: 26538592; PMCID: PMC4650150.

[12] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/26117/ceb11340.pdf?sequence=1

[13] https://www.who.int/initiatives/global-buruli-ulcer-initiative-(gbui)

[14] https://www.who.int/activities/promoting-research-on-buruli-ulcer

[15] https://www.theage.com.au/national/victoria/flesh-eating-buruli-ulcer-set-to-surge-this-summer-20221109-p5bww2.html

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